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Spesa sanitaria e federalismo fiscale

di Carola Pagliarin  [*]
Professore associato confermato di Contabilità pubblica presso il Dipartimento di Diritto Pubblico, Internazionale e Comunitario dell'Università degli studi di Padova
    
Pubblicato nell'edizione n. 4-5 del 2011



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La dissociazione tra la responsabilità impositiva e quella di spesa – aggravata dal riconoscimento, a seguito della riforma del Titolo V Parte II della Costituzione, di un più ampio ambito di competenza legislativa e amministrativa regionale ma dal mantenimento del modello di “finanza derivata”, nonostante il riconoscimento costituzionale dell'autonomia finanziaria di entrata oltre che di spesa – ha concorso a far lievitare la spesa pubblica decentrata, di cui quella sanitaria è sicuramente la voce quantitativamente più rilevante. Basti pensare che lo Stato ha provveduto, anche in un recente passato, a ripiani di deficit regionali con un impiego davvero rilevante di risorse.
Il superamento di questa anomalia risiede, quindi, nella reale capacità di superare l'impianto della “finanza derivata” da parte del processo di attuazione del federalismo fiscale.
Fatta questa necessaria premessa, va precisato che il percorso seguito nelle ultime legislature in materia di spesa sanitaria è stato caratterizzato da disposizioni finalizzate alla responsabilizzazione delle amministrazioni territoriali e all'adeguamento delle risorse ad importi coerenti con la fornitura dei livelli essenziali di assistenza, compatibili con il rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dal Paese in sede comunitaria.
Si possono ricordare, a tale riguardo, le misure dettate per le Regioni interessate da elevati disavanzi, introdotte dalla finanziaria per il 2007, l'intervento normativo forse più rilevante e noto sotto questo specifico profilo.
Tali meccanismi sanzionatori hanno finito per portare a dei risultati di miglioramento dei conti, almeno di alcune delle Regioni soggette ai cosiddetti “piani di rientro”. Ma non si possono definire sufficienti per superare le criticità del sistema.
Il Capo IV del decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68, che disciplina i costi e i fabbisogni standard nel settore sanitario per le Regioni a statuto ordinario, in attuazione della delega contenuta nella legge n. 42 del 2009, vuole porre le premesse per consentire il definitivo superamento del criterio della spesa storica nel finanziamento della spesa sanitaria e per garantire una effettiva responsabilizzazione nella gestione delle risorse pubbliche, con attesi effetti di contenimento della spesa.
Si tratta di intervenire sulle differenze non giustificabili dei costi e sull'utilizzo inappropriato delle strutture pubbliche, anche alla luce delle recenti analisi svolte dalla Commissione paritetica per l'attuazione del federalismo fiscale (Copaff), che hanno posto in evidenza elevate differenze nei prezzi di acquisizione dei beni delle Regioni italiane. A titolo esemplificativo: una siringa a cono nella sanità pubblica siciliana costa cinque centesimi, contro i tre della Toscana; la garza non sterile costa 4,65 euro al chilo in Sicilia contro i 3,29 in Emilia Romagna; l'attrezzatura TAC (64 slice) 1.554 euro in Campania, 1.397 euro nel Lazio, 1.027 in Emilia Romagna.
Si deve poi sottolineare che la mancanza di efficienza si associa ad un livello di assistenza peggiore, così che dove si riscontrano le più gravi situazioni di disavanzo minore è la qualità delle cure.
Il decreto nella definizione di fabbisogni e costi standard segue un approccio macroeconomico, orientato alla determinazione del fabbisogno sanitario nazionale alla luce delle risorse disponibili e dei vincoli di bilancio, da ripartire successivamente tra le diverse Regioni.
Fino al 2012 trovano conferma le attuali modalità di finanziamento della spesa sanitaria: il fabbisogno finanziario “corrisponde al livello di finanziamento del servizio sanitario nazionale al quale ordinariamente concorre lo Stato” (art. 3).
Dal 2013, invece, la definizione del fabbisogno sanitario nazionale standard è rimesso ad un nuovo sistema di calcolo “in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo del Paese e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti in sede europea” (art. 26).
Il fabbisogno sanitario nazionale standard è definito come quello che consente di garantire l'erogazione dei livelli essenziali delle prestazioni in condizioni di efficienza. Come si è detto, esso è determinato in coerenza con gli obiettivi complessivi di finanza pubblica, venendo di fatto a corrispondere con quello che finora è stato il livello del finanziamento cui contribuisce lo Stato.
Il finanziamento della singola Regione viene determinato applicando all'ammontare di finanziamento nazionale il rapporto tra il fabbisogno sanitario standard della Regione e la somma dei fabbisogni regionali standard, risultanti dall'applicazione a tutte le Regioni dei valori di costo delle tre Regioni “di riferimento” (art. 27).
Queste sono scelte dalla Conferenza Stato-Regioni tra le cinque che vengono individuate dal Ministero della salute, di concerto col Ministero dell'economia e delle finanze, come Regioni che hanno garantito i livelli essenziali di assistenza (LEA) in condizione di equilibrio economico e di efficienza e appropriatezza.
Il decreto legislativo prevede che le Regioni di riferimento (cosiddette benchmark) devono garantire una rappresentanza delle tre aree del Paese e della dimensione territoriale minore.
Per ognuno dei tre macrolivelli – assistenza collettiva in ambiente di vita e di lavoro, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera – viene calcolato un costo standard aggregato come media pro-capite pesata del costo registrato dalle Regioni di riferimento (inteso come spesa sostenuta per macrolivello rapportato alla popolazione pesata in funzione della struttura per età). Questo costo standard viene poi applicato alla popolazione pesata di ognuna delle Regioni, ottenendo così il suo fabbisogno standard regionale.
L'obbligo di tener conto, nell'individuazione delle Regioni di riferimento, “dell'esigenza di garantire una rappresentatività in termini di appartenenza geografica al nord, al centro e al sud, con almeno una regione di piccola dimensione geografica” si presta a critiche, sembrando depotenziare gli stimoli all'efficienza propri del benchmarking.
Infatti, tanto più le caratteristiche richieste si avvicinano a quelle esistenti e notoriamente prese a riferimento, tanto più il livello delle prestazioni indicato come ottimale in condizioni di efficienza si avvicina alla media nazionale.
La Corte dei conti – Sezioni Riunite di Controllo (Elementi per l'Audizione sullo schema del decreto legislativo, 24 febbraio 2011; Rapporto 2011 sul coordinamento della finanza pubblica, 18 maggio 2011) ha rilevato che le esclusioni di alcune voci di spesa dal calcolo dei costi (spese per ammortamenti, per mobilità attiva, ma non per quella passiva, spese finanziate “dalle maggiori entrate proprie rispetto alle entrate proprie considerate ai fini della determinazione del finanziamento nazionale”) comportano che, in ciascuna Regione, i costi netti coincidano, sostanzialmente, con il finanziamento previsto per l'anno in base al riparto.
Il calcolo della spesa pro capite in base alla popolazione pesata (se viene utilizzata quella adottata per lo stesso anno) finisce per portare ad individuare un costo standard sostanzialmente coincidente con l'importo pro capite utilizzato per la ripartizione del finanziamento sanitario. La sua applicazione alla popolazione pesata delle altre Regioni e il relativo ricalcolo della distribuzione degli importi tra Regioni, non può che riprodurre la distribuzione della popolazione pesata originariamente impiegata.
Seguendo il procedimento previsto nel decreto, il finanziamento assegnato a ciascuna Regione non dipende dal costo standard, ma solamente dal rapporto fra la popolazione pesata della Regione considerata e la popolazione totale. In tal modo, le quote attribuite alle Regioni sono coincidenti con quelle da esse detenute in termini di popolazione pesata.
La determinazione del costo standard in questo contesto non serve a calcolare per somma il finanziamento nazionale della sanità.
Il calcolo dei costi standard serve per individuare il valore percentuale di ogni singola Regione rispetto al valore nazionale quale fabbisogno sanitario standard regionale da applicare al fabbisogno sanitario standard nazionale.
In altre parole, nel quadro delineato, il calcolo dei costi standard non incide sulla definizione del livello del finanziamento, ma solo sul criterio di riparto.
Il rischio è evidentemente quello di snaturare i costi standard e di affievolire l'impatto innovativo delle norme in termini di miglioramento dell'efficienza e di intervento sulle differenze non giustificabili dei costi.
Va però osservato che, almeno in una prima fase di avvio dei nuovi meccanismi, le scelte adottate nel segno della continuità consentono di semplificare la gestione del sistema, proseguendo verso gli obiettivi di contenimento dei costi, responsabilizzazione e perseguimento degli equilibri di bilancio.
Del resto, il meccanismo delineato è destinato a subire mutamenti, ancorché incerti: il decreto legislativo prevede, infatti, che si avvii un processo di convergenza da realizzare in cinque anni, ma di cui non viene esplicitato il percorso.
Per il momento, il riferimento ai costi standard può rilevare ai fini degli indicatori di efficienza ed appropriatezza e potrà incidere positivamente sul sistema di autovalutazione delle Regioni e sulla conseguente adozione delle cosiddette “best practice”.
Il decreto legislativo prevede, inoltre, specifici interventi idonei a rimuovere carenze strutturali presenti in alcune aree territoriali e atte ad incidere sui costi delle prestazioni. Tali carenze sono individuate sulla base di specifici indicatori socio-economici e ambientali, tenendo conto della complementarietà con gli interventi straordinari di edilizia sanitaria (art. 28).
Perché il sistema possa produrre i suoi effetti virtuosi è necessario che sia garantita una maggiore disponibilità di dati sui consumi e che siano superate le criticità registrate sulla rilevazione dei conti e sulla qualità dei dati contabili, già oggetto in passato di ripetuti rilievi della Corte dei conti.
Sotto questo profilo, un apporto positivo potrà attendersi dall'applicazione del decreto legislativo 23 giugno 2011, n. 118 sull'armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle Regioni, degli enti locali e dei loro organismi.
Nell'attesa che il disegno normativo tracciato dai decreti trovi compiuta applicazione e vada “a regime”, il decreto legge n. 98 del 2011, convertito in legge 15 luglio 2011, n. 111, adottato nel contesto della gravissima crisi economica e finanziaria, ha dettato disposizioni stringenti di razionalizzazione della spesa sanitaria. Nel caso non sia raggiunta nei termini previsti la specifica intesa per il raggiungimento degli obiettivi finanziari fissati, si è imposto alle Regioni, tra l'altro, di adottare tutte le misure necessarie a garantire il conseguimento degli obiettivi di risparmio programmato, è stato fissato un tetto di spesa per l'acquisto di dispositivi medici e si sono previste misure di compartecipazione sull'assistenza farmaceutica e sulle altre prestazioni erogate dal servizio sanitario nazionale.
Nonostante alcuni profili critici, il decreto n. 68, in coerenza con la legge delega n. 42 del 2009, esprime un positivo sforzo teso al superamento del criterio della spesa storica nel finanziamento della spesa pubblica e per una maggiore responsabilizzazione delle amministrazioni territoriali rispetto alle funzioni svolte e agli effetti finanziari conseguiti. Rappresenta, dunque, un passaggio rilevante nel complesso processo di realizzazione dell'autonomia regionale, eguaglianza nella tutela del diritto alla salute e rispetto dei vincoli di bilancio.
 
Chi è Carola Pagliarin:
Professore associato in Diritto Costituzionale alla Facoltà di Giurisprudenza dell’Università di Padova.

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