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I costi standard tra federalismo fiscale, equilibrio istituzionale e sostenibilità della spesa sanitaria

di Salvatore Russo  [*]
Docente presso il Dipartimento di Management, Università Ca' Foscari Venezia.
    
Pubblicato nell'edizione n. unico del 2013 pubblicato a marzo 2015



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SOMMARIO: 1. Introduzione; 2. Decentramento istituzionale e federalismo fiscale; 3.Il costo standard come parametro di riferimento;  4. Verso un equilibrio istituzionale sostenibile; 5. Conclusioni

 

1.Introduzione
Nel trattare il significato assunto dalla nozione di costo standard nel nostro ordinamento, è imprescindibile prima una contestualizzazione del percorso italiano di disegno e attuazione del federalismo fiscale, prestando attenzione al ruolo delle regioni, in particolare in ambito sanitario (con particolare riferimento al cosiddetto federalismo sanitario). I principali aspetti presi in considerazione nel presente scritto traggono spunto dal dibattito, pregresso e corrente, sulle modalità con cui la strada di un federalismo costruttivo possa essere perseguita e di quali possano esserne gli esisti, anche alla luce di radicali cambiamenti del quadro istituzionale.
Sul piano teorico, si esamina la configurazione del modello relazionale tra Stato centrale, regioni ed enti locali previsto dalla L. n. 42 del 2009, Delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione dell'articolo 119 della Costituzione, soffermandosi, in particolare, su come le regioni stiano dando espressione ai principi cardine fissati dalla riforma per assicurare la sostenibilità di un equilibrio istituzionale, strettamente dipendente dalla loro capacità di governance. Abbattuti gli ostacoli ancora presenti del sistema di finanza derivata, si ritiene, infatti, che soltanto con un’adeguata promozione di opportune linee di azione, che fungano da rilancio dello sviluppo economico e sociale, accompagnata dalla contestuale adozione di opportuni strumenti di programmazione e monitoraggio delle azioni intraprese, le regioni possano ancora ricoprire il ruolo di anello del sistema (D’Atena, 2010). Il modello, come immaginato dal nostro legislatore, dovrebbe tendenzialmente dare risposta alle seguenti necessità:
§        realizzare un avvicinamento tra i cosiddetti diritti formali e i servizi reali;
§        elevare l’efficienza e l’efficacia dell’amministrazione pubblica attraverso l’introduzione di elementi emulativi e collaborativi tra le istituzioni e i territori;
§        accrescere il grado di responsabilizzazione dei diversi attori pubblici inducendoli ad una più proficua attività di programmazione;
§        ridurre la presenza di uno Stato centralizzato nelle sue funzioni e sempre meno capace di interventi apprezzabili sul piano locale.
Considerazioni particolari pongono conseguentemente i due grandi temi che la riforma federalista presenta come presupposto per una migliore allocazione delle risorse, ovvero la definizione dei livelli essenziali delle prestazioni (LEP) e la determinazione dei costi standard.
I livelli essenziali delle prestazioni implicano riflessioni concernenti rispettivamente l’accettazione delle diversità territoriali, comunque non superabili, e il rispetto della “legge di Wildavsky” secondo cui la spesa pubblica (in particolare la spesa sanitaria) è destinata ad aumentare finché c’è disponibilità di denaro e questo è dunque uno dei motivi per cui è conveniente fissare preventivamente una struttura di costi (Wildavsky, 1980).
La determinazione dei costi standard, invece, implica riflessioni relative: 1) alle diverse condizioni di reddito e di mercato delle singole regioni; 2) all’importanza delle relazioni che intercorrono tra le diverse regioni; 3) alla competizione e alla produzione territoriale in termini di economie di scala.
Appare, pertanto, utile chiedersi se i limiti attuali derivanti dalla crisi economica e finanziaria che ha investito il nostro Paese costituiscano un “muro di gomma” nel perseguimento delle direttrici tracciate dalla norma, oppure possano rappresentare di fatto un’opportunità per i governi regionali, nel promuovere un’azione di rinnovamento in termini funzionali, finanziari e manageriali al fine di garantire quello che potrebbe essere definito come equilibrio istituzionale sostenibile. E’ noto, infatti, che allo stato attuale taluni dei temi fondamentali del federalismo hanno avuto svolgimento parziale, provvisorio e, per molti aspetti, inadeguato, creando incertezza sull’evoluzione dello scenario futuro.
Nella prima parte del lavoro, si è proceduto con un inquadramento normativo e concettuale del federalismo, mediante una review di letteratura che, per motivi connaturati al tema affrontato, è  da considerarsi trasversale, in quanto è la risultante di contributi provenienti da differenti discipline e approcci. Nella seconda parte, si è posta l’attenzione su due aspetti ritenuti di fondamentale importanza ovvero l’introduzione di meccanismi contabili che diano garanzia di una maggiore efficienza ed efficacia nell’erogazione dei servizi, facendo riferimento al caso della sanità,  ed una visione integrata degli stessi con le determinanti  giuridiche, economiche e finanziarie del modello di federalismo italiano.

 

2. Decentramento istituzionale e federalismo fiscale
L’attuazione del federalismo, nel nostro Paese, ha attraversato diverse fasi accompagnate da una non sempre coerenza di fondo. Tralasciando, in questa sede, la ricostruzione dell’iter di attuazione costituzionale, l’attenzione è rivolta agli avvenimenti più recenti.
Innanzitutto, un primo chiarimento sull’oggetto in questione appare dovuto. Il termine federalismo è, infatti, entrato a far parte del linguaggio politico-istituzionale, prima come strumento di rivendicazione politica, poi come elemento di riflessione, per guidare la conduzione dei tavoli riformisti dell’ordinamento. Del polimorfismo federalista vanno essenzialmente esaminati due aspetti riguardanti, da un lato, la dimensione politica ( federalismo politico) e, dall’altro lato, la dimensione economica (federalismo economico) (Wallack e Srinivisan, 2006).
La letteratura sul federalismo politico presuppone che i differenti livelli di governo interagiscono strategicamente, promuovendo politiche ed elaborando programmi, in modo tale che il governo centrale non sia più in grado di alterare le une e gli altri. Ciò è dovuto al fatto che gli organi politici subnazionali hanno tutto l’interesse ad assecondare le preferenze espresse dai loro elettori, considerato che dagli esiti del loro operato dipende in positivo o in negativo il giudizio dell’elettorato ed in tal modo sono senz’altro maggiormente richiamati ad una responsabilizzazione sugli esiti delle politiche pubbliche su cui vengono giudicati. In tal senso, è possibile asserire che la prospettiva di stati autonomi all’interno di uno stato unitario è foriera di una maggiore accountability (Longo, 2001; Buglione 2007). In un assetto federalista i governi centrali sono, dunque, costretti a negoziare con i governi periferici (o subnazionali) per ottenere il supporto e la loro collaborazione, e prefigurare articolazioni del sistema che contemplino un maggiore spazio di autonomia normativa e finanziaria degli enti territoriali intermedi e/o periferici (ciò dipenderà dalla conformazione geopolitica di un Paese).
Il federalismo economico è, invece, prevalentemente incentrato sui vantaggi che possono derivare da una ripartizione delle entrate e da una maggiore autonomia decisionale delle politiche di spesa in capo ai diversi livelli di governo. Il decentramento istituzionale che accompagna le misure del federalismo economico permette una maggiore adesione dei beni e servizi pubblici prodotti alle preferenze espresse dalle collettività. Da ciò può derivare anche una differenziazione dell’ammontare di sforzi fiscali richiesti alla stessa, secondo gli obiettivi che un governo locale si prefigge di raggiungere. Celebre è la teoria del decentramento fiscale di Oates (1972) secondo cui si decentra perché i cittadini appartenenti ad aree o giurisdizioni diverse nutrono attese di servizi diversi che implicano l’intervento dei governi locali.
La distinzione appena evidenziata ci consente di procedere con maggiore snellezza nella contestualizzazione di ciò che è avvenuto in Italia nell’ultimo decennio a proposito di federalismo. Le riforme che si sono succedute, a partire dalla consistente ondata di decentramento istituzionale promossa dalle Leggi Bassanini alla fine degli anni ’90 – ispirata più a principi e trend riformisti del periodo, come quello del  New Public Management, che a istanze federaliste vere e proprie – altro non sono che un “aggiustamento” del nostro ordinamento, difficilmente riconducibile al concetto di federalismo politico inteso in senso storico. Il fenomeno va pertanto compreso partendo dalla necessità di ridisegnare ruoli e funzioni degli enti territoriali, alleggerire le funzioni dello Stato, riconoscere il ruolo di coordinamento delle regioni,  trasferire a quest’ultime ed agli enti locali compiti e funzioni amministrative, compiendo così un ravvicinamento tra i cittadini e le istituzioni pubbliche.
Seguendo questa logica, la prima tappa importante, contraddistinta da un rafforzamento del regionalismo con cromature federaliste, è stata contrassegnata dalla riforma del Titolo V della Costituzione con la legge costituzionale n. 3/2001. I principi ispiratori generali dell'intera riforma sono rispettivamente quelli relativi al cosiddetto pluralismo territoriale ed alla equiordinazione degli enti che lo costituiscono (Bifulco, 2004). Per quanto il nuovo dettato costituzionale abbia voluto gettare le premesse al percorso federalista, sin dal suo esordio è stato visto come una sorta di mediazione tra un’indifferibile risposta alle pressioni politiche e il mantenimento dello status quo originale. La riforma non è certo andata nella direzione della trasformazione radicale, ma ha ritoccato la precedente ripartizione, riconoscendo, all’art. 117, una potestà normativa e un’autonomia finanziaria alle regioni, ai comuni, alle province e alle città metropolitane, e rinviandone però l’attuazione, come stabilisce l’art. 119, comma 2 della Costituzione, ai “principi di coordinamento della finanza pubblica e del sistema tributario”, oggetto di normativa statale.  La novità più di rilievo introdotta dalla riforma costituzionale è semmai rappresentata dal capovolgimento del criterio del riparto delle competenze. All'articolo 117 Cost. sono, infatti, elencati, dapprima gli ambiti riservati alla potestà esclusiva dello Stato, poi le materie concorrenti Stato-regioni e, infine, quelle attribuite alla legislazione esclusiva delle regioni. Tale criterio di assegnazione va coniugato con un modello di Stato decentrato per funzioni ed è indirizzato verso una più appropriata allocazione dei compiti politici su diversi livelli di governo (Sorrentino 2009; D’Atena, 2010; Murer 2011). Appare dunque arduo indicare il ridisegno in questione come processo federalista, mentre è molto più verosimile interpretarlo come processo di regionalismo forte, in grado di facilitare trasformazioni, principalmente a livello fiscale, capace di incidere su una maggiore responsabilizzazione delle regioni nei meccanismi di entrata  e di spesa e conseguentemente di esercizio di funzioni (Ladu, 2008).
Il processo di cambiamento si colloca all’interno di un ambiente caratterizzato da profondi processi di trasformazione, allo stesso tempo cause ed effetti della rottura e del mutamento dei paradigmi gestionali preesistenti implicando il contributo di una serie di azioni che possono essere così sintetizzate:
–        decentramento amministrativo e federalismo fiscale, secondo un modello di regionalizzazione delle amministrazioni pubbliche, in applicazione dei principi di sussidiarietà;
–        razionalizzazione delle risorse finanziarie a disposizione delle amministrazioni locali, a fronte di una crescita e di una maggiore articolazione della domanda dei servizi da parte della collettività, in linea con esigenze e bisogni in continua evoluzione;
–        profonda crisi economica, che rende difficile un inasprimento fiscale locale o un aumento delle tariffe dei servizi pubblici;
–        crescente esternalizzazione dei servizi e delle prestazioni;
–        progressivo rafforzamento delle relazioni tra le differenti componenti della società (imprese, istituti di credito, organizzazioni intermedie, famiglie, ecc.) e superamento dei confini tra pubblico, privato profit e privato non profit;
–        processi di cambiamento organizzativo e gestionale orientati all’incremento della produttività e al contenimento della spesa pubblica;
–        introduzione di nuovi sistemi di accountability.
Il federalismo italiano è perciò ancorato ad un’ideologia orientata a mettere ordine nel sistema ridistributivo,  più di quanto non sia il federalismo inteso in senso tradizionale (politico), dove sono più Stati a trovare nella federazione un modo generale per amministrarsi nelle rispettive autonomie . E’ essenzialmente una riforma che, partendo dal processo di equiordinazione degli enti territoriali di cui si compone il nostro ordinamento, con proprie specificità e altrettante criticità, derivanti dai silenzi o dalle fin troppo “generali” disposizioni della Carta Costituzionale, è stato sin da subito destinato ad assumere una sua identità con leggi ordinarie che hanno condotto, soltanto recentemente, ad intraprendere la strada del federalismo fiscale.
Il “federalismo fiscale” “presuppone una marcata separazione dei poteri tra governo centrale e governi periferici ma è principalmente incentrato su una ricerca di spazi di autonomia finanziaria fra centro e periferia, mantenendo pressoché inalterato il potere di ingerenza da parte dello Stato. “Al cuore delle questioni di federalismo fiscale c’è quindi la questione su quale sia l’atteggiamento da assumere di fronte al fatto che (a) agli organi decentrati è spesso affidata la responsabilità politica e finanziaria di gestire beni pubblici il cui finanziamento è utilizzato come strumento redistributivo e (b) le basi imponibili dei principali tributi degli ordinamenti moderni sono distribuite in modo sperequato nelle diverse giurisdizioni” (Giarda, 2009).
Tutto appare ruotare intorno alla teoria di perequazione interregionale – caratterizzata da un sostanziale accento economico – ovvero delle regole e degli strumenti atti a rimediare alle conseguenze delle differenze delle basi imponibili sulle potenzialità di spesa dei diversi enti territoriali. Tale teoria si è centrata attorno ai due grandi criteri, considerati a volte  confliggenti ed a volte complementari, della perequazione sulla base dei fabbisogni (quali che siano i gettiti tributari generati in un territorio, lo Stato fornisce le risorse sufficienti a finanziare il costo di produzione dei livelli di servizio appropriati per il territorio) e della perequazione (completa o incompleta) delle capacità fiscali (lo Stato interviene ad eliminare o ridurre le differenze nei gettiti pro-capite dei diversi territori). In tale prospettiva il federalismo italiano va quindi ad essere inteso come un’utile modalità di governance dei territori capace di generare valore per le differenti ed eterogenee comunità di riferimento
Per questa ragione, la graduale trasformazione dell’ordinamento italiano si presta ad essere analizzata, ponendo l’attenzione su due distinti fenomeni che sono via via emersi, da un lato quello del decentramento istituzionale, cui può essere ricondotta la stessa riforma del titolo V della Costituzione e, dall’altro lato,  quella del federalismo fiscale in senso stretto avviata in modo esplicito con la L. 549 del 1995 collegata alla legge finanziaria per il 1996.
Parafrasando, si può utilizzare l’espressione “decentrofederalismo”, capace, ad avviso di chi scrive,  di spiegare come, su due binari paralleli, ci sia stato un tentativo di coniugazione del decentramento istituzionale con il federalismo fiscale culminato nelle norme della L. n. 42 del 5 maggio 2009. Quest’ultimo provvedimento definisce le linee guida per la riforma delle modalità di finanziamento degli enti territoriali, dando attuazione all'articolo 119 della Costituzione e agendo nel rispetto dei principi di solidarietà e di coesione sociale, per il rafforzamento della trasparenza del controllo democratico sulle amministrazioni, per lo sviluppo delle aree sottoutilizzate nella prospettiva del superamento del dualismo economico del paese (Mussari, 2011). Anche se in molti aspetti tecnici trovano una loro definizione nei decreti attuativi, la legge ha introdotto nel nostro sistema di finanza pubblica dei principi fondamentali tra cui rilevano:
–        il superamento del riferimento alla spesa storica quale parametro per il nuovo livello di spesa a favore del costo standard;
–        la correlazione tra centri di spesa con i centri di prelievo;
–        il coordinamento della finanza fiscale per diversi livelli di governo territoriale e la massimizzazione dell'efficienza amministrativa.

 

3. Il costo standard come parametro di riferimento in Sanità
Ancorché la L. n. 42 del 5 maggio 2009 abbia prodotto una generalizzazione nella tipologia di servizi, il primo banco di prova, sul quale in realtà le regioni hanno dovuto confrontarsi, è stato quello della spesa sanitaria, tenendo conto delle nozioni di  fabbisogno standard e di costo standard in un momento storico, peraltro, in cui sono stati attivati i cosiddetti tagli lineari della spending review.
Posto che il primo dei due concetti sia riconducibile ad un’univoca ed omogenea ricognizione dei fabbisogni di prestazioni tarate sulle caratteristiche e sulla numerosità della popolazione, nonché sulle caratteristiche del territorio (contesto socio-economico e morfologia) e delle connesse peculiarità dei servizi offerti, una più accurata analisi, per via delle suo dirompente impatto sul processo allocativo, ha richiesto la nozione di costo standard. E’ stato il Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 a stabilire che “la sanità è il primo vero banco di prova del federalismo fiscale e di applicazione dei livelli essenziali di assistenza ( i LEP sanitari), anche in considerazione della specifica esperienza maturata nel tempo nella gestione della sanità (definizione, quantificazione e verifica dei LEA, procedure per controllo, monitoraggio della spesa e meccanismi sanzionatori)”.
Il costo standard è concettualmente mutuato dagli strumenti di contabilità analitica in uso nelle aziende ai fini della “programmazione e controllo” e simbolizza il costo ideale, ovvero quel costo cui, in settori produttivi omogenei o affini, tutti gli attori dovrebbero tendere.  Per questa ragione, nel disegno del federalismo fiscale, è stato ritenuto come l’elemento più appropriato per condurre a dei livelli di spesa efficiente e così segnare il superamento del criterio della spesa storica come strumento di ripartizione delle risorse. In linea generale il costo standard, nella correlazione con la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni è stato visto come il nuovo elemento di raffronto contabile capace di esprimere i principi di efficienza e appropriatezza applicabili sul territorio nazionale.
A tal riguardo premono due ulteriori precisazioni riferite al significato che il costo standard riveste nel  sistema di finanza pubblica. Da un lato, segna il passaggio da una logica meramente finanziaria, in cui rileva il concetto di spesa, ad una logica squisitamente economica, in cui emerge il concetto di costo. “Il costo, quale grandezza economica di ogni sistema produttivo, ha rilevanza ora in relazione al reddito d’esercizio, ora in relazione al prodotto o output da ottenere con lo svolgimento della gestione ed ora in relazione alle diverse analisi di efficienza; esso nasce in relazione alla realizzazione di ogni attività o operazione aziendale e si rileva in contesti diversi di misurazioni contabili secondo le finalità informative specifiche” (Villani ed al., 2011).
Dall’altro lato, esalta il ruolo della contabilità nelle determinazione delle politiche sanitarie. In particolare, nella contabilità analitica, componente essenziale dei sistemi di controllo di gestione, all’interno alle imprese, il costo standard assume un valore programmatico, finalizzato al confronto con il costo effettivo. Esso è considerato un fattore indispensabile per controllare l’efficienza della gestione e, in quanto tale, rappresenta un parametro di riferimento che, proprio nel suo modo di essere determinato e per gli scopi per i quali si origina, identifica una misura economica posta a base delle comparazioni delle performance aziendali nel tempo e nello spazio. Ecco, dunque, la caratteristica principale del costo standard e la sua specificità; esso non identifica una misura economica unica ed effettiva dell’onere sopportato per ottenere/offrire un servizio o una prestazione a terzi, ma individua un parametro di riferimento per la gestione economica del sistema aziendale cui lo standard si riferisce. La contabilità a costi standard ha, infatti, come prevalente oggetto di analisi i centri operativi, poiché solo in tal modo è possibile promuovere un’efficace responsabilizzazione di chi coordina le risorse. Le varianti rispetto ai costi standard sono di conseguenza analizzate per centro di costo, determinando la differenza fra il costo standard dei prodotti ottenuti ed il costo consuntivo (o effettivo) dei fattori produttivi utilizzati (Brusa, 1979; Selleri, 1990).
Il punto di partenza su cui si basa il ragionamento sottostante alla logica dei costi standard è che non si può prescindere dall’utilizzo di parametri omogenei per orientare l’organizzazione verso il raggiungimento di obiettivi stimolarla ad una maggiore efficienza. Nei sistemi di contabilità analitica, utilizzata al fine di monitorare i processi di produzione, il costo standard è considerato il parametro obiettivo per eccellenza. Ciò non significa, tuttavia, che si debba necessariamente ordinare la contabilità analitica secondo una configurazione di costo standard per supportare adeguatamente l’attività di controllo. Si potrà, ad esempio, adottare una configurazione a costi consuntivi per avere un’informativa precisa sui costi dei prodotti. Si avrà così una contabilità analitica che raccoglie al suo interno sia i costi dei prodotti a consuntivo – in conti contabili – sia l’entità delle varianze a livello di singolo centro fondate sulle differenze tra standard e consuntivo. Viceversa, se ci si volesse dotare di un sistema di contabilità analitica a costi standard, si renderà necessario integrare l’informativa contabile con altre rilevazioni che siano in grado di fornire informazioni dettagliate sui costi dei prodotti.
Che si segua la prima o la seconda strada, l’importante è che la presenza degli standard all’interno del sistema garantisca la possibilità di effettuare l’analisi degli scostamenti e controllare l’andamento della gestione in riferimento ai singoli centri operativi. Normalmente tale attività non va condotta isolatamente ma dovrebbe essere affiancata dalla predisposizione di un set di indicatori che consentano un più stringente monitoraggio sui livelli di produttività e qualità delle attività e dei processi attivati, in funzione delle risorse utilizzate.
Nel caso dell’applicazione dei costi standard in sanità, come conseguenza del federalismo economico, la determinazione dei costi è calibrata sulla base di una gestione mediamente efficiente di una pubblica amministrazione o un insieme di pubbliche amministrazioni, come possono essere le aziende afferenti ad un servizio sanitario regionale, scelto come benchmark, su cui si basa il fabbisogno effettivo relativamente a ciascun servizio erogato. Il risultato dell’applicazione sul piano allocativo è che, nel caso vi siano regioni che superino il costo standard predefinito a livello nazionale, le stesse non possono  più chiedere allo Stato integrazioni finanziarie ma sono costrette a manovrare la leva delle imposte a livello locale per coprire le spese in eccesso. In questo si intuisce come il legislatore, nel configurare il federalismo “sanitario”, lo abbia affidato all’attivazione di un confronto tra i vari sistemi sanitari regionali, da intendere come veri e propri macrocentri di responsabilità, individuando, tra questi, quelli più virtuosi per potere fungere da riferimento. Tuttavia, come spesso poi le critiche hanno avanzato, le variabili per il corretto funzionamento di un siffatto sistema sono molteplici. Il classico esempio del prezzo di un dispositivo acquistato a prezzi differenti, nelle diverse regioni, altro non è che uno degli ostacoli minori. In realtà le condizioni di omogeneità per potere procedere ad un confronto sono molto più complesse e lasciano spazio a diverse ipotesi applicative. Tra le varie, si menzionano (Saracino, 2010):
1) l’utilizzo di standard della regione più efficiente;
2) l’utilizzo di standard che escludano la più efficiente e la meno efficiente;
3) l’utilizzo di un valore medio dei costi standard delle regioni più efficienti.
In tale direzione, il PSN 2011-2013 ha chiarito maggiormente il significato di costo standard, indicandolo come “costo di produzione di un bene o un servizio in condizioni di efficienza ottimali, valutando come non ottimali i costi della produzione che man mano si discostano dal costo standard”. Ciò ha rappresentato un’indicazione sostanziale perché potesse essere applicato il sopra menzionato criterio 3 con riferimento ai costi effettivi medi delle prestazioni erogate dalle strutture sanitarie ben amministrate.
Nel caso della sanità l’applicazione dei costi e dei fabbisogni standard è stata prevista in modo molto singolare poiché partendo da una ripartizione della spesa sanitaria in termini di aggregati in misura percentuale si è arrivati a prevedere la determinazione dei fabbisogni standard e dei costi standard sulla base di quanto segue, almeno in sede di prima applicazione:
a)         sono state considerate regioni di riferimento le regioni che abbiano garantito l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizione di equilibrio economico, come verificato dal Tavolo di verifica degli adempimenti regionali di cui all'articolo 12 dell'Intesa Stato-Regioni in materia sanitaria del 23 marzo 2005. A tale scopo si considerano in equilibrio economico le regioni che garantiscono l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di efficienza e di appropriatezza con le risorse ordinarie, comprese le entrate proprie regionali effettive;
b)         i costi standard sono stati computati a livello aggregato per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza: assistenza collettiva, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera. Il valore di costo standard è stato dato, per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza dalla media pro-capite pesata del costo registrato dalle regioni benchmark. A tal fine il livello della spesa delle tre macroaree delle regioni benchmark:
–       è computato al lordo della mobilità passiva e al netto della mobilità attiva extraregionale;
–       è depurato della quota di spesa finanziata dalle maggiori entrate proprie rispetto alle entrate proprie considerate ai fini della determinazione del finanziamento nazionale.La riduzione è operata proporzionalmente sulle tre macroaree;
–       è depurato della quota di spesa che finanzia livelli di assistenza superiori ai livelli essenziali;
–       è depurato delle quote di ammortamento;
–       è applicato, per ciascuna regione, alla relativa popolazione pesata regionale;
c)         le regioni in equilibrio economico sono individuate sulla base dei risultati relativi al secondo esercizio precedente a quello di riferimento e le pesature sono effettuate con i pesi per classi di età considerati ai fini della determinazione del fabbisogno sanitario relativi al secondo esercizio precedente a quello di riferimento.
d)         il valore percentuale del fabbisogno regionale, come determinato in attuazione di quanto indicato al punto c) rispetto al valore totale, costituisce il fabbisogno standard regionale;
e)         il fabbisogno standard regionale determinato ai sensi del punto d) è annualmente applicato al fabbisogno sanitario standard nazionale definito ai sensi dell’articolo 1;
f)          qualora nessuna regione si trovi nella condizione di equilibrio economico come definito alla lettera a) del presente comma, la regione benchmark è individuata tenendo conto del miglior risultato economico registrato nell'anno di riferimento, depurando i costi della quota eccedente rispetto a quella che sarebbe stata necessaria a garantire l'equilibrio.
In realtà quella dei costi standard resta una riforma rinviata più volte per diversi motivi, nonostante le sperimentazioni e gli studi in atto, tesi a dimostrare la validità della sua applicazione.
Fino al 2012, a seguito della predeterminazione, in sede di legge di stabilità e in accordo con le regioni, del livello complessivo del finanziamento del SSN, la ripartizione del finanziamento tra le regioni è stata effettuata sulla base della popolazione residente pesata, con parametri che tengono conto del profilo dei consumi sanitari della popolazione residente, suddivisa per classi di età e sesso (legge n°662 del 1996 articolo ,  comma 34).
A fine 2012 in materia di sanità  è stato varato un decreto del Presidente del consiglio dei ministri sui criteri per individuare le Regioni benchmark ma sono rimasti indefiniti punti rilevanti per procedere all'attuazione, quali (per citarne alcuni) (Salerno, 2013):
–        regole di fissazione degli standard non univocamente interpretabili;
–        standard riferiti solo alle spese correnti, non a quelle in conto capitale;
–        mancata definizione della transizione dalle condizioni di partenza delle Regioni alla piena applicazione degli standard;
–        incertezza sulle spese per investimento e conseguentemente per la perequazione delle infrastrutture (tecnologie, medical devices, qualità degli ospedali, etc.), in grado di mitigare i divari tra le Regioni.
L'argomento è stato ripreso l’anno successivo, quando dalla Conferenza delle Regioni del 5 dicembre 2013 è stata annunciata una collegiale apertura all’applicazione dei costi standard. Nel corso della Conferenza Stato-regioni sono state individuate e seguenti tre Regioni di riferimento Umbria, Emilia Romagna e Veneto. In tal senso la scelta delle tre regioni benchmark per l'avvio ha costituito un momento molto importante fornendo un'indicazione forte per la coniugazione di un’assistenza di qualità con la sostenibilità economica del sistema. Due elementi di novità  sono apparsi meritevoli di attenzione. Il primo ha riguardato i criteri per la ripartizione del fondo indistinto (la voce più imponente del finanziamento) che prendono in considerazione le tre regioni benchmark. In particolare, è stato calcolato il costo medio procapite sanitario delle tre regioni di riferimento; questo numero è stato poi moltiplicato per la popolazione pesata (tenendo conto delle differenze di età dei residenti) delle singole regioni suddividendo poi i risultati per singoli Livelli Essenziali di Assistenza (attività, servizi e prestazioni che il nostro Servizio sanitario garantisce a tutti i cittadini in base al DPCM del 29 novembre 2001).
Il secondo elemento è il riferimento ai dati usati per il calcolo della popolazione, quelli cioè stimati dall'ISTAT nel corso del censimento del 2011.
A partire dal 2013 con il decreto legislativo n. 68/2011 è stata adottata la procedura di determinazione dei costi standard e dei fabbisogni standard per le regioni a statuto ordinario al fine di superare in maniera graduale e definitiva il sistema dei criteri di riparto adottati fino al 2012.
Si è previsto il calcolo annuale del fabbisogno standard in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica”.
Le indicazioni normative hanno  presentato comunque rilevanti dubbi con riferimento ai fabbisogni stimati inferiori agli stanziamenti globali in grado di apportare benefici a favore delle regioni con spesa pro capite pesata più contenuta, contravvengo allo spirito dei costi standard per cui a parità di volume i costi vanno ridotti e la qualità incrementata.
Nel 2014, in sede di Conferenza Stato Regioni, si è raggiunta l’Intesa sul riparto del Fondo sanitario nazionale. In totale la cifra ammonta a 109,928 miliardi, suddivisa tra quota indistinta e risorse vincolate. Nel dettaglio lo stanziamento di 109.928,00 milioni di euro comprende le seguenti componenti di finanziamento:
– 105.341,89 mln di euro: indistinto;
– 2.029,46 mln di euro: vincolato e programmato per Regioni e Province autonome (di questa quota, 1.476,35 mln sono assegnati agli obiettivi di PSN, con criteri già utilizzati negli anni precedenti, su base capitaria subordinatamente alla conclusione dell’accordo sugli indirizzi progettuali per lo stesso anno);
– 632,91 mln di euro: vincolato per altri Enti;
– 1.923,74 mln di euro: accantonamento (in applicazione del D.L.133/2014 convertito nella legge 164/2014, da ripartire successivamente tra Regioni e Province Autonome, ai sensi dell’art. 9, comma 2, del D.Lgs. 149/2011 in materia di meccanismi sanzionatori e premiali).
Per quanto riguarda il criterio di riparto relativo al finanziamento indistinto (105.341,89)  in sede di determinazione, sono state individuate la quota destinata complessivamente alle regioni a statuto ordinario, comprensiva delle risorse per la realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale ai sensi dell'articolo 1, commi 34 e 34-bis, della citata legge n. 662 del 1996, e successive modificazioni, e le quote destinate ad enti diversi dalle regioni.
Ai fini della determinazione dei costi e fabbisogni standard regionali, in applicazione di quanto previsto dall'articolo 27, comma 5, del citato decreto legislativo 68/11, anche per l'anno 2014 il Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, sentito il Ministro per i rapporti con le regioni e per la coesione territoriale, è stato chiamato ad individuare le cinque migliori regioni che abbiano garantito l'erogazione dei LEA in condizione di equilibrio economico, che rispettino criteri di qualità dei servizi erogati, appropriatezza ed efficienza e non assoggettate a piano di rientro.
La procedura sopra descritta non si è di fatto completata con il rinnovo, da parte della Conferenza Stato-regioni, delle tre regioni di riferimento, così come previsto dall'articolo 27, comma 5 del decreto legislativo 68/11. Ciò in quanto è intervenuto l'articolo 42, comma 14-bis, del decreto-legge 12 settembre 2014, n. 133, convertito con modifiche ed integrazioni con Legge 11 novembre 2014, n. 164, che ha individuato come regioni di riferimento del 2014 le stesse regioni individuate ai fini del riparto 2013.
Qui di seguito le procedure di calcolo della voce più imponente, ovvero quella riferita al finanziamento indistinto, pari a 105.341,89 mln di euro, comprensivo anche delle quote cosiddette finalizzate nei precedenti riparti per un importo (Tabella 1).
In particolare, dopo aver calcolato il costo medio pro-capite delle 3 regioni benchmark, rapportato alla popolazione pesata al 31.12.2013, calcolata utilizzando i pesi del riparto del FSN anno 2012, si è provveduto a moltiplicare lo stesso per la popolazione pesata di ciascuna regione e provincia autonoma, suddividendo i risultati per singoli Livelli Essenziali di Assistenza. Si è proceduto, quindi, a determinare in proporzione i singoli sub-livelli (prevenzione, medicina di base, farmaceutica, specialistica, altra territoriale e ospedaliera) secondo un'incidenza percentuale di ciascuno di essi rispetto al finanziamento indistinto complessivo nei termini riportati nella tabella 1. I pesi maggiori, in maniera diversa per la specialistica e l’ospedaliera, sono stati attribuiti alle ultime due fasce di età (da 65 a 74 anni, e oltre i 75 anni). Il fatto che anche per il riparto del fabbisogno sanitario regionale standard si faccia riferimento ancora alla popolazione pesata di ciascuna regione, comporta che la popolazione continui a restare un parametro di riferimento importante ai fini della determinazione della quota di accesso di ciascuna regione al fabbisogno sanitario nazionale standard 2014.
 
Tabella 1 – Modalità e criteri di riparto 2014
 
Nella tabella 2 si può notare, infatti, che le variazioni rilevate tra le quote di accesso determinate con il riparto in oggetto e le quote di accesso presenti nel riparto 2013 sono interamente ascrivibili alle variazioni intervenute sulla popolazione pesata utilizzata per i due riparti:
 
Tabella 2 – Riparto 2014
 
4. Verso un equilibrio istituzionale sostenibile
Da quanto si è potuto osservare sinora con riferimento ai costi standard in sanità, la necessità di diversi aggiustamenti come l’allargamento del campione di regioni che fungono da benchmark, l’omogeneizzazione dei modalità di acquisto dei fattori produttivi e dei processi di erogazione, la riconsiderazione dei saldi di mobilità lasciano intravedere quanto ancora la strada verso una maggiore stabilità sia irta. In buona sostanza, per quanto avviate ad una revisione, le decisioni sulla spesa trainano ancora e determinano le decisioni sul quantum e sui mezzi di finanziamento e sulle entrate. Questo in realtà si è verificato nuovamente con la L. n. 49 del 2009 che, nell’affidare la determinazione dei fabbisogni al calcolo dei costi standard ha di fatto reiterato il procedimento seguito per anni, con varianti che tenderebbero, più che a mitigare, a giustificare la scelta in un’ottica solidale attraverso l’attivazione di un fondo di perequazione che consenta la realizzazione di politiche ridistributive dalle regioni più ricche a quelle più povere. Occorre anche considerare una serie di aspetti qualitativi, definiti dalla legge o risultanti dall’attività amministrativa dello Stato in materia di:
(a) vincoli posti dallo Stato alle scelte di spesa degli enti decentrati,
(b) grado effettivo di autonomia nell’utilizzo degli strumenti di finanza propria;
(c) finalizzazioni imposte all’utilizzo del gettito dei tributi propri;
(d) vincoli e condizioni d’uso che accompagnano i trasferimenti finanziari dallo stato agli enti decentrati.
 
Figura 1- Condizioni e fattori per un equilibrio istituzionale sostenibile
 
Alla luce di quanto sinora affermato, occorre venire alla riflessione riguardante l’equilibrio istituzionale sostenibile e verificarne quali sono le determinanti, anche in questa fase storica in cui, pur a ridosso di quanto si è andato affermando a livello normativo, sembrerebbe che l’attuazione di quel federalismo fiscale (che coesiste con il decentramento istituzionale) si faccia di nuovo distante. Nonostante via sia, infatti, una linea di tendenza, desumibile da recenti affermazioni politiche, che lasci trasparire il contrario, la recente crisi e l’instabilità politico-istituzionale hanno in concreto spostato l’attenzione su altre criticità e ridimensionato le attese e le attività in tema di federalismo. L’unico sub-sistema resistente, in virtù di un complesso processo che si è andato consolidando, ancor prima che le istanze federaliste trovassero accoglienza parziale nella riforma del titolo V della Costituzione, pare essere il federalismo sanitario che, essendo la maggior componente di rilievo nei bilanci regionali, lascia intravedere una linea di prosecuzione con le politiche avviate.
Ma quali sono le condizioni che dovrebbero verificarsi per garantire il raggiungimento di un equilibrio istituzionale sostenibile verso cui il sistema decentrofederalista dovrebbe convergere? In economia aziendale si ha equilibrio istituzionale quando tutti i membri del soggetto di istituto condividono i valori e gli obiettivi che ispirano la vita dell’istituto, le sue strutture e modalità di governo, le logiche organizzative; ricevono ricompense e benefici giudicati equi rispetto ai contributi forniti (Airoldi et al., 2005).
Se si prova ad estendere tale definizione alla situazione del nostro ordinamento, quale insieme equiordinato di autonomie, aventi pari dignità costituzionale, e si leggono le modalità interrelazionali alla luce dei provvedimenti normativi emanati in attuazione della L. n. 42 del 2009, si deve cercare di dare una soluzione facendo leva sulle condizioni e sui fattori rappresentati nella figura 1.
Lo schema proposto prevede l’interazione di tutti gli elementi fin qui esaminati.
In primo luogo, l’assestamento della riforma del titolo V con un maggiore coordinamento di Stato e regioni nell’attività normativa che si sostanzia in attività di governo nell’ambito di principi fissati dallo Stato che evocano l’unità di uno stato nazionale, prima che federale. L’assestamento non può che avvenire con una coniugazione di modalità e tempi di regolazione rispetto alle materie che sono segnatamente ripartite tra Stato e Regioni. L’ente regionale non si figura come ente di coordinamento, ma ente di traduzione degli intenti nazionali verso quelle che sono le esigenze e le attese della collettività regionale, coerentemente con le istanze di cui le autonomie locali e gli altri enti decentrati  sono portatori. Tale assestamento equivarrebbe ad un maggiore chiarimento dei tratti di confine disegnati sulla Carta costituzionale tra i diversi ruoli di Stato, Regioni ed Autonomie territoriali, appellandosi ai principi che ne ispirano il funzionamento e prevalentemente a della sussidiarietà e della leale collaborazione. Il primo implica il secondo ed insieme contribuiscono a prefigurare un esercizio di ruoli e competenze che non dovrebbe contemplare sovrapposizioni, ma garantire continuità dell’attività di governo e dell’azione amministrativa. Il principio della sussidiarietà ed il principio di leale collaborazione insieme appaiono ammorbidire l’assunto rivendicato da chi ha fortemente voluto l’avvio federalista con una separazione estremizzata tra le diverse regioni e trovano particolare applicazione tanto sul piano interpretativo quanto su quello teorico. In tal modo il sistema mira a stabilire le condizioni ottimali per la effettiva tutela della universalità dei diritti dei cittadini e per la crescita sostenibile di tutta la comunità nazionale “attraverso la mobilitazione delle energie e delle risorse di ciascuna comunità regionale e locale, l’adattamento delle scelte e dei meccanismi gestionali alle peculiarità di ciascun territorio e di ciascuna collettività, la riattivazione del circuito della responsabilità politica tra prelievo e impiego delle risorse, l’incentivazione della produttività e dell’efficienza delle strutture pubbliche, la sinergia fra iniziativa privata e intervento pubblico, nella logica della sussidiarietà orizzontale” (Bassanini e Macciotta, 2010).
In secondo luogo occorre chiarire i termini della struttura di finanziamento dei servizi e delle prestazioni procedendo con l’attivazione di un sistema informativo-contabile basato sugli stessi criteri.  Se, come in più sedi si afferma (Olivieri Pennesi, 2011), l’intento del legislatore sia stato di modificare l’ archetipo” della contabilità pubblica mediante  il superamento progressivo, per tutti i livelli istituzionali nei quali si struttura il nostro Paese, del criterio della “spesa storica”, introducendo il concetto di fabbisogno/costo standard necessario per finanziare le funzioni fondamentali di cui far beneficiare la collettività, va chiarita innanzitutto una questione di ordine concettuale che dipende dall’utilizzo improprio del termine costo (o meglio dal concetto di fabbisogno connesso al costo). Il costo standard è innanzitutto un costo ideale al quale aspirare o da prendere come parametro di riferimento nelle determinazione di un prodotto (bene o servizio che sia) ed ha un valore sostanzialmente economico. Ad esso potrebbero essere commisurati i ricavi standard o i proventi standard, aventi anch’essi un valore economico. Nell’impostazione seguita dal nostro legislatore il costo standard è invece la base su cui determinare un valore di entrata, ovvero il fabbisogno, che, se da un lato esprime la quantità di prestazioni da erogare, dall’altro lato, sottende il significato di valore contabile inteso a quantificare le risorse necessarie alla copertura finanziaria dei servizi erogabili, con tutte le implicazioni che ne conseguono. Dietro questo bilanciamento si celerebbe dunque un primo errore mistificativo dei valori che riguardano i bilanci regionali, prima della sanità, e poi di tutte le altri “funzioni” e degli altri “servizi” di carattere fondamentale resi distintamente nei vari livelli di “governo territoriale”di carattere istituzionale (istruzione, assistenza sociale etc.) che regioni e autonomie locali sono chiamate a garantire.
Altra problematica principale di questa complessa architettura, è rappresentato dalla concreta valutazione del costo unitario di un certo bene pubblico da doversi moltiplicare per ipotesi di quantità definite. Il tutto parte dall’assunto che sia possibile calcolare un costo unitario per singolo bene/servizio in ciascuna amministrazione prevedendo quindi degli studi specifici che analizzano dette grandezze economiche sia di tipo materiale che di tipo immateriale che indubbiamente risultano differenti nelle diverse regioni.
Ai fini di un equilibrio istituzionale che dovrebbe comprendere la capacità dello Stato e degli enti federati o meglio, “decentrofederati” di consolidare la propria autonomia nel reperire le entrate e nella determinazione delle spese occorrerebbe(Oliveri Pennesi):
1)         Dare spazio a valorizzazione all’uniformità dell’informativa contabile, costruendo un sistema che consenta un’efficace comparazione della spesa per servizi e funzioni, ed un controllo da parte degli organi sovraordinati. E’ fondamentale per l’attuazione del federalismo fiscale la disponibilità d’informazioni uniformi, confrontabili, omogenei, declinate in ogni livello di governo. Condividere metododologie contabili, promuovendone la massima trasparenza e tendere alla ricerca di un’unitarietà delle regole di redazione dei bilanci e metodologie contabili, rappresenta un elemento qualificante e non rinunciabile per la messa a regime del federalismo fiscale che annovera, tra gli elementi, la concreta confrontabilità delle politiche sociali messe in campo dagli amministratori. Scopo finale è la necessità di elaborare un quadro univoco di grandezze contabili in uso negli enti territoriali al fine di permettere un’oggettiva raffrontabilità dei dati a livello territoriale nonché una facile aggregazione di elementi contabili, di livello nazionale, per permettere la puntuale verifica del rispetto dei saldi di finanza pubblica;
2)         Valorizzare gli aspetti spesso sottovalutati dei servizi dati in outsourcing, che rischiano di sfuggire impropriamente, non soltanto a una contabilizzazione ma anche ad una valutazione.
La rappresentazione corretta delle poste di bilancio diventa particolarmente significativa per la concreta attuazione del federalismo fiscale. Quindi, sulla linea dell’armonizzazione dei bilanci pubblici, si è ormai tracciato un percorso che trae supporto normativo dalla l. n. 196 del 2009 quale legge di riforma della contabilità. Parallelamente a questi aspetti è necessario far risaltare elementi economico-patrimoniali delle gestioni migliorando le pratiche inerenti la contabilità economica, al fine anche di migliorare (rispetto ai criteri in uso sulle letture delle rilevazioni di contabilità di tipo finanziario) una adeguata verifica dei costi sostenuti dall’ente locale con focus sui servizi garantiti alla cittadinanza da parte degli enti territoriali.

 

5. Conclusioni
Quanto sinora esaminato lascia intuire come, nonostante gli sforzi del sistema per giungere ad una convergenza tra istanze di riequilibrio finanziario e rimodulazione delle funzioni, un assestamento delle regole è ancora lontano.  Il modello a cui si è giunti in questa sede ha carattere interpretativo e rappresenta il sunto dei significati attribuiti alle diverse condizioni del federalismo lette in’ottica sistemica dove la coesistenza del decentramento istituzionale con le istanze del federalismo fiscale e le sue varianti, o sub-varianti, richiedono una particolare attenzione. Per questo motivo, dopo avere affrontato tematiche ritenute cruciali ai fini di una ricomposizione del fenomeno “federalista”, si è voluto dare rilevanza alle stesse intese come possibili determinanti dell’equilibrio istituzionale in una prospettiva di sostenibilità. Il federalismo viene in questa sede ad essere inteso ed interpretato come una utile modalità di governance degli enti territoriali, ciascuno col peso e la responsabilità delle proprie funzioni, con una correlata spinta ad una maggiore accountability degli amministratori regionali, all’insegna di un’unitarietà nazionale in grado di creare valore per le eterogenee comunità di riferimento. Per restituire dignità al processo in atto, a parere di chi scrive, è necessario dunque porre attenzione, in una visione integrata, alle due variabili che lo stanno alimentando. Da un lato, occorre guardare all’impianto costituzionale come volano per dare fluidità al decentramento istituzionale ed amministrativo, dando vigore alle misure di finanziamento ed allocative che devono accompagnarlo. Dall’altro lato, occorre considerare il federalismo fiscale come una “guaina di protezione” dello stesso decentramento.
Soltanto una prospettiva di complementarietà dei due processi in atto può restituire una dimensione integrale del fenomeno influenzando positivamente l’esito finale delle riforme.
 
 
Chi è Salvatore Russo:
Docente presso il Dipartimento di Management, Università Ca' Foscari Venezia.
 
 
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