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I servizi sociosanitari tra funzione fondamentale dei Comuni e ruolo delle organizzazioni non profit

di Alceste Santuari 
Docente di Diritto Amministrativo (dei servizi sociali) presso la Laurea Magistrale in Organizzazione, Metodologia e Valutazione dei Servizi Sociali della Facoltà di Sociologia dell’Università di Trento
    
Pubblicato nell'edizione n. 3-4/2012 pubblicato il 06/06/2013



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Abstract:
 
Il contributo intende evidenziare il ruolo degli enti locali nella definizione degli assetti istituzionali territoriali attraverso cui gestire le funzioni associate, nonché nella programmazione, organizzazione ed erogazione dei servizi sociali e nella realizzazione dell’integrazione socio-sanitaria. In questo senso, l’articolo analizza gli strumenti giuridico-organizzativi a disposizione dei comuni per attivare progettualità e percorsi di integrazione socio-sanitaria in raccordo con le ULSS e il ruolo delle organizzazioni non profit.
 
Sommario: 1. Introduzione – 2. Il d.lgs. 112/1998 – 3. La legge n. 328/00 – 4. Il nuovo Titolo V della Costituzione – 5. Le forme aggregative tra enti locali – 6. Il ruolo delle organizzazioni non profit – 7. La programmazione sociale territoriale – 8. I Piani di Zona delle ULSS Venete – 9. Il Piano Regionale Socio Sanitario 2012-2014 – 10. Le sperimentazioni gestionali per affrontare le nuove povertà – 11. L’integrazione socio-sanitaria dei servizi e degli interventi – 12. L’Accordo di Programma – 13. L’ufficio di piano socio-sanitario integrato quale modello organizzativo da implementare – 14. Brevi considerazioni finali
 
 
 
1. Introduzione
 
L’art. 19 del d.l. n. 95/2012, convertito in l. 7 agosto 2012, n. 135 ha riscritto il comma 27 dell’art. 14, d.l. 31 maggio 2010, n. 78, convertito con modificazioni dalla legge 30 luglio 2010, n. 122 e s.m., laddove individua tra le funzioni fondamentali dei comuni ai sensi dell’art. 117, comma 2, lett. p) Cost. la «progettazione e gestione del sistema locale dei servizi sociali ed erogazione delle relative prestazioni ai cittadini, secondo quanto previsto dall’articolo 118, quarto comma, della Costituzione» (lett. g).
Si tratta di un riconoscimento’ normativo che sebbene non comporti una novità assoluta nel panorama del nostro ordinamento giuridico, nondimeno segna un ulteriore rafforzamento del ruolo e delle funzioni degli enti locali nel delicato compito di definire e assicurare adeguati livelli di prestazioni ai cittadini.
 
La previsione contenuta nell’art. 19, d.l. n. 95/2012 si colloca nell’alveo degli interventi normativi in materia sociale che di seguito intendiamo brevemente richiamare. Ciò al fine di inquadrare ed analizzare la funzione sociale dei Comuni, così da evidenziarne i rapporti con le organizzazioni non profit da un lato e quelli con le aziende sanitarie locali dall’altro.
 
 
2. Il d.lgs. 112/1998
 
In linea con quanto disposto nella vecchia versione dell’art. 117 Cost. e ribadendo una concezione di servizi sociali ‘allargata’, ossia non circoscritta ad un particolare stato di povertà, l’art. 128, comma 2, d. lgs. n. 112/98 ha definito i servizi sociali «attività relative alla predisposizione ed erogazione di servizi gratuiti e a pagamento, o di prestazioni economiche destinate a rimuovere e superare le situazioni di bisogno e di difficoltà che la persona umana incontra nel corso della sua vita, escluse soltanto quelle assicurate dal sistema previdenziale e da quello sanitario, nonché quelle assicurate in sede di amministrazione della giustizia». Allo scopo di affermare il principio di sussidiarietà verticale che ha permeato la legislazione ispirata dall’allora Ministro della Funzione Pubblica, Franco Bassanini, l’art. 126 del decreto legislativo in argomento ha previsto che agli enti locali fossero conferiti tutte le funzioni e i compiti amministrativi nelle materie dei «servizi sociali», determinando pertanto che siano i comuni ad esercitare i compiti di erogazione dei servizi e delle prestazioni sociali, nonché i compiti di progettazione e di realizzazione della rete dei servizi sociali.
 
 
3. La legge n. 328/00
 
La legge 8 novembre 2000, n. 328 recante “Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali”, introduce una sorta di rivoluzione copernicana all’interno del nostro sistema di protezione sociale e di welfare state tradizionalmente inteso. Infatti la nuova disciplina, tra le altre cose, dispone in merito:
 
1.         al trasferimento di poteri alle Regioni e agli Enti Locali;
2.         all’introduzione del principio di sussidiarietà orizzontale e verticale;
3.         alla riforma delle Istituzioni Pubbliche di Assistenza e Beneficenza;
4.         al ruolo del Terzo Settore, della famiglia, delle organizzazioni di auto-mutuo aiuto;
5.         all’introduzione dei vouchers per l’acquisto delle prestazioni sociali;
6.         alle forme di integrazione e di interazione sul territorio;
7.         all’introduzione della carta dei servizi sociali;
8.         al sostegno domiciliare per gli anziani non autosufficienti;
9.         alle autorizzazioni e all’accreditamento;
10.      alle figure professionali sociali.
 
Nell’architettura complessiva del disegno riformatore, un ruolo da protagonisti è riconosciuto ai Comuni, enti territoriali cui spetta la titolarità delle funzioni amministrative concernenti gli interventi sociali svolti a livello locale. In particolare, spetta ai Comuni:
 
a.         la programmazione, progettazione e realizzazione del sistema locale dei servizi sociali a rete;
b.         l’erogazione dei servizi e delle prestazioni economiche;
c.         l’autorizzazione, l’accreditamento e la vigilanza dei servizi sociali e delle strutture a ciclo residenziale e semiresidenziale;
d.         la definizione dei parametri di valutazione;
e.         la promozione delle risorse della collettività;
f.          il coordinamento e l’integrazione degli enti che operano nell’ambito di competenza locale;
g.         il controllo e la valutazione della gestione dei servizi;
h.        la promozione di forme di consultazione allargata;
i.          garantire la partecipazione dei cittadini al controllo della qualità dei servizi.
 
Dall’impianto della l. n. 328/00 esce pertanto riaffermata una posizione centrale, storica dei Comuni italiani, quali soggetti attuatori dei servizi pubblici locali e di quelli sociali in particolare. A fondamento, dunque, delle scelte operate dal legislatore sin dai primi del ‘900 può senz’altro riconoscersi il convincimento – alquanto temperato in seguito dagli indirizzi statalistici propri del ventennio fascista – che il Comune, proprio quale ente amministratore di una determinata collettività locale, fosse il più fedele interprete dei bisogni dei cittadini e l’obbligato attuatore degli interventi necessari per soddisfarli.
 
Come già richiamato sopra, dall’impianto della l. n. 328/00 esce affermato e rafforzato non solo il principio di sussidiarietà verticale, ma anche la declinazione orizzontale del medesimo principio. Il raccordo, funzionale e sostanziale, tra organizzazioni non profit ed enti locali esprime la storia e l’esperienza di molti contesti comunali, in cui numerose e preziose sono infatti le forme organizzate di iniziativa privata che rispondono ai bisogni della collettività cittadina/comunale. Queste iniziative non profit sono caratterizzate, come peraltro accade in gran parte dei paesi europei contemporanei, da una crescente ed evidente dimensione produttiva di servizi sociali erogati alla comunità o di beni e servizi come strumento per l'inserimento lavorativo di soggetti svantaggiati. Inoltre, tali organizzazioni sono definite da un’elevata e incisiva partecipazione dei diversi gruppi di portatori di interessi, quali volontari, lavoratori, utenti, enti pubblici e privati. Tutti questi elementi fanno sì che le organizzazioni non profit debbano poter trovare nelle istituzioni municipali un interlocutore primario e consapevole delle risorse esistenti in seno alla collettività. La l. n. 328/00 sembra aver recepito l’aspetto ‘valoriale’ del coinvolgimento delle organizzazioni non profit nel sistema a rete degli interventi e dei servizi socio-assistenziali, prevedendo in tal senso che i soggetti privati non profit possano esprimere il loro apporto fin dal momento della programmazione delle attività da prestare.
 
 
4. Il nuovo Titolo V della Costituzione
 
La configurazione regionalista di competenze contenuta nella l. n. 328/00 ha trovato un ulteriore rafforzamento e completamento nella LC n. 3/01, intervenuta ad esito del referendum confermativo del 7 ottobre 2001, la quale ha impresso una notevole spinta verso forme più accentuate di federalismo del nostro sistema delle autonomie locali. In particolare, è opportuno segnalare che l’art. 117 Cost. novellato trasferisce le competenze e le funzioni in materia di servizi sociali alla potestà legislativa esclusiva delle regioni per esclusione: la stessa materia, infatti, non figura né tra le competenze esclusive statali né tra quelle regionali concorrenti.
Il ruolo del Comune, che già la l. n. 328/00 considerava quale ‘perno’ attorno a cui ruotano le politiche sociali, è ribadito dalla L.C. n. 3/01, che all’art. 4 propone una nuova formulazione dell’art. 118 Cost., in virtù del quale viene meno il principio costituzionale del parallelismo tra competenza legislativa e amministrativa e vengono attribuite al Comune tutte le funzioni amministrative, ivi comprese quelle relative ai servizi socio-assistenziali. In questo modo dunque viene definitivamente attuato dal legislatore costituzionale il principio di sussidiarietà di cui alla l. n. 57/97, che il d. lgs n. 112/98 prima e la l. n. 328/00 poi avevano sottolineato con favore, e conseguentemente il nuovo assetto del sistema socio-assistenziale trae sostanziale conferma della propria impostazione.
 
Il ‘nuovo’ comma 27 dell’art. 14, d.l. n. 78/2010 si colloca quindi in un percorso, tipicamente italiano, di valorizzazione e responsabilizzazione delle responsabilità istituzionali dei Comuni, considerati quali «terminali di ultima istanza» per assicurare, preservare, intervenire e innovare nel complesso e mutevole contesto dei servizi sociali. E ciò in un momento storico, politico e istituzionale in cui in Italia, come nel resto d’Europa, ci si interroga su come revisionare i sistemi tradizionali di welfare.
 
 
5. Le forme aggregative tra enti locali
 
Proprio gli assetti istituzionali a livello territoriale impattano sulle modalità di intervento e di azione dei Comuni nel comparto sociale e sociosanitario.
Tra le modalità di collaborazione e sinergia tra gli enti locali che il nostro ordinamento prevede rientrano le unioni dei Comuni. Tali formule aggregative sono disciplinate:
 
1.         a livello nazionale, dall’art. 32, d. lgs. n. 267/2000, così come modificato, da ultimo, dal recente d.l. n. 95/2012 (c.d. Spending review) e, per quanto attiene all’individuazione delle funzioni obbligatorie, dall’art. 14, d.l. n. 78/2010 (convertito, con modificazioni, dalla l. 30 luglio 2011, n. 122) e successive modificazioni;
2.         a livello regionale, dalla l.r. Veneto 27 aprile 2012, n. 18.
 
 
A livello nazionale, l’Unione dei comuni è così disciplinata (art. 32, d. lgs. n. 267/2000):
 
1.    si tratta di un ente locale costituito da due o più Comuni, di norma contermini, finalizzato all’esercizio associato di funzioni e servizi;
2.    ogni Comune può far parte di una sola unione di Comuni e ciascuna unione può stipulare apposite convenzioni con un’altra unione ovvero con singoli Comuni;
3.    l’unione ha autonomia statutaria e potestà regolamentare;
4.    all’unione, da parte degli enti partecipanti, sono conferite le risorse umane e strumentali necessarie all’esercizio delle funzioni loro attribuite;
5.    l’atto costitutivo e lo statuto dell’unione sono approvati dai consigli dei Comuni che partecipano all’aggregazione, e lo statuto, in particolare, individua le funzioni svolte dall’unione e le corrispondenti risorse;
6.    alle unioni competono gli introiti derivanti dalle tasse, dalle tariffe e dai contributi sui servizi ad esse affidati.
 
 
Per quanto riguarda le funzioni che le unioni dei Comuni sono chiamate a svolgere, l’art. 19 del d.l. 6 luglio 2012, n. 95, ha modificato l’art. 14, d.l. 31 maggio 2010, convertito, con modificazioni, dalla l. 30 luglio 2010, n. 122, così come segue:
 

«Ferme restando le funzioni di programmazione e di coordinamento delle regioni, loro spettanti nelle materie di cui all'articolo 117, commi terzo e quarto, della Costituzione, e le funzioni esercitate ai sensi dell'articolo 118 della Costituzione, sono funzioni fondamentali dei comuni, ai sensi dell'articolo 117, secondo comma, lettera p), della Costituzione:

 
a) organizzazione generale dell'amministrazione, gestione finanziaria e contabile e controllo;
b) organizzazione dei servizi pubblici di interesse generale di ambito comunale, ivi compresi i servizi di trasporto pubblico comunale;
c) catasto, ad eccezione delle funzioni mantenute allo Stato dalla normativa vigente;
d) la pianificazione urbanistica ed edilizia di ambito comunale nonché la partecipazione alla pianificazione territoriale di livello sovracomunale;
e) attività, in ambito comunale, di pianificazione di protezione civile e di coordinamento dei primi soccorsi;
f) l'organizzazione e la gestione dei servizi di raccolta, avvio e smaltimento e recupero dei rifiuti urbani e la riscossione dei relativi tributi;
g) progettazione e gestione del sistema locale dei servizi sociali ed erogazione delle relative prestazioni ai cittadini, secondo quanto previsto dall'articolo 118, quarto comma, della Costituzione;
h) edilizia scolastica per la parte non attribuita alla competenza delle province, organizzazione e gestione dei servizi scolastici;
i) polizia municipale e polizia amministrativa locale;
l) tenuta dei registri di stato civile e di popolazione e compiti in materia di servizi anagrafici nonché in materia di servizi elettorali e statistici, nell'esercizio delle funzioni di competenza statale».
 
Le regioni, nelle materie di cui all'articolo 117, commi terzo e quarto, della Costituzione, individuano, previa concertazione con i comuni interessati nell'ambito del Consiglio delle autonomie locali, la dimensione territoriale ottimale e omogenea per area geografica per lo svolgimento, in forma obbligatoriamente associata da parte dei Comuni, delle funzioni fondamentali secondo i principi di efficacia, economicità, efficienza e riduzione delle spese, secondo le forme associative previste. Nell'ambito della normativa regionale, i Comuni avviano l'esercizio delle funzioni fondamentali in forma associata entro il termine indicato dalla stessa normativa.
Il limite demografico minimo delle unioni é fissato in 10.000 abitanti, salvo diverso limite demografico individuato dalla regione entro i tre mesi antecedenti il primo termine di esercizio associato obbligatorio delle funzioni fondamentali di seguito richiamate.
Le convenzioni che regolano i rapporti tra i Comuni hanno durata almeno triennale e alle medesime si applica, in quanto compatibile, l'articolo 30 del d. lgs. n. 267/2000. Ove alla scadenza del predetto periodo non sia comprovato, da parte dei Comuni aderenti, il conseguimento di significativi livelli di efficacia ed efficienza nella gestione, secondo modalità stabilite con decreto del Ministro dell'interno, da adottare entro sei mesi, sentita la Conferenza Stato-Città e autonomie locali, i Comuni interessati sono obbligati a esercitare le funzioni fondamentali esclusivamente mediante unione di Comuni.
I Comuni interessati assicurano l'attuazione delle disposizioni di cui al presente articolo:
 
a) entro il 1° gennaio 2013 con riguardo ad almeno tre delle funzioni fondamentali sopra elencate;
b) entro il 1° gennaio 2014 con riguardo alle restanti funzioni fondamentali.
 
 
A livello regionale, le disposizioni contenute nella l.r. n. 18/2012 possono così essere sintetizzate:

 

a)    popolazione e statuto
 
– i Comuni con popolazione fino a 5.000 abitanti esercitano le funzioni fondamentali in modo associato mediante unioni di Comuni, convenzioni o ulteriori forme associative riconosciute con legge regionale
– i Comuni possono inoltre svolgere in forma associata le funzioni già conferite dalla Regione nelle materie di cui all’articolo 117, commi terzo e quarto, della Costituzione
– ciascun Comune può far parte di una sola unione
– lo statuto dell’unione di Comuni individua la sede e le funzioni svolte dall’unione, le competenze degli organi, le modalità per la loro costituzione e funzionamento, nonché la durata dell’unione, comunque non inferiore a dieci anni. Lo statuto definisce altresì le procedure per lo scioglimento dell’unione e per il recesso da parte dei Comuni partecipanti e i relativi adempimenti, inclusa la definizione dei rapporti tra l’unione e il Comune uscente, nonché gli effetti, anche sanzionatori e risarcitori, del recesso di un Comune prima della scadenza del termine di durata dell’unione
– le unioni di Comuni possono stipulare convenzioni tra loro o con singoli Comuni a condizione che le unioni siano gli enti responsabili dell’esercizio associato
– l’unione di Comuni, per l’esercizio delle funzioni e dei servizi affidati dai Comuni, opera di norma con personale distaccato, comandato o trasferito da detti enti
 
b)    convenzioni
 
– l’esercizio associato può essere attuato mediante stipulazione di una convenzione che preveda anche la costituzione di uffici comuni operanti con personale distaccato dagli enti partecipanti o la delega di funzioni e sevizi, da parte degli enti partecipanti all’accordo, a favore di uno di essi che opera in luogo e per conto degli enti deleganti
– la convenzione stabilisce le funzioni e i servizi oggetto dell’esercizio associato, le modalità di svolgimento degli stessi anche mediante rinvio a regolamenti degli enti partecipanti, la durata, le modalità di consultazione degli enti contraenti, i rapporti finanziari, i reciproci obblighi e garanzie, l’ente che assume la responsabilità dell’esercizio associato e presso il quale, a seguito della costituzione dell’ufficio comune o per effetto della delega, è operante la struttura amministrativa competente all’esercizio delle funzioni e dei servizi
– salvo che la convenzione non disciplini diversamente, nel caso di recesso l’ente recedente resta obbligato per le obbligazioni assunte e per le spese deliberate prima del recesso
   c) consorzi
 
– i Comuni possono esercitare mediante consorzio la funzione o il servizio già esercitato in tale forma all’entrata in vigore della presente legge, purché il consorzio sia stato costituito per l’esercizio di un’unica funzione o servizio

 

 

6. Il ruolo delle organizzazioni non profit
 
è nel contesto istituzionale fin qui delineato che il settore non profit è chiamato a svilupparsi e consolidarsi. Tuttavia, affinché lo sviluppo e la crescita delle organizzazioni non lucrative sia supportata, è necessario delineare un quadro di riferimento, in cui chiari siano i ruoli attribuiti agli attori in gioco e i livelli di responsabilità decisionale.
La l. 328/2000 ha inteso intervenire a questo livello, ossia riconoscendo il carattere specifico delle organizzazioni non profit, complementari e alleate strategiche delle istituzioni pubbliche nella costruzione di un nuovo sistema di welfare community. In questo senso, allora, si comprende perché la scelta di affidare l’erogazione di servizi sociali al settore non profit non riveste più un carattere opzionale, lasciando libere le amministrazioni pubbliche di scegliere come e quanta parte dei servizi di welfare affidare in gestione alle organizzazioni non profit, ma diviene un’assoluta necessità. Il radicamento di questa posizione sollecita gli enti pubblici a modificare ulteriormente il sistema con cui affidare i servizi di natura collettiva alle organizzazioni del privato sociale. Invero, si passa dall’acquisto di pacchetti di servizi da fare gestire alle organizzazioni non profit alla richiesta di prestazioni. Il meccanismo dell’acquisto di prestazioni introduce nella regolazione del sistema degli affidamenti di servizi un elemento che è assente nei contratti stipulati a trattativa privata: la concorrenza o competizione.
È indubbio che la concorrenza e la competizione siano, e lo saranno vieppiù in futuro, termini con cui le organizzazioni non profit dovranno confrontarsi. La sussidiarietà, nel contesto sopra delineato, si presenta come lo strumento capace di coniugare responsabilità politico-amministrative ineliminabili e indelegabili con innovative ed efficaci risposte ai bisogni sociali. Non si tratta solamente di individuare le formule giuridico-istituzionali più adeguate per intervenire, ma soprattutto di sottoporre l’azione a controlli di efficacia che valutino attentamente l’outcome e l’output del servizio. Agli enti locali, soprattutto, spetta monitorare, concertando le procedure e le variabili da sottoporre a costante verifica, gli interventi posti in essere dalle organizzazioni non profit. Queste ultime, per contro, sono chiamate a concepirsi come partner delle pubbliche amministrazioni, impegnate congiuntamente con esse nel tentare di rispondere alle diverse istanze provenienti dalla società civile.
Anche a livello comunitario il ruolo e le funzioni delle organizzazioni non profit sono, in specie nel corso degli ultimi anni, al centro del dibattito. In questo senso, preme evidenziare che il 2 luglio 2008, la Commissione Europea ha pubblicato il suo primo rapporto biennale sui Servizi Sociali di Interesse Generale, dal quale emerge con tutta chiarezza, in ragione dei diversi ordinamenti giuridici presenti all’interno dell’Unione Europa, la difficoltà di giungere ad un approdo definitivo circa l’esatta configurazione dei servizi sociali.
Sulla strada di un progressivo riconoscimento del ruolo delle organizzazioni non profit a livello europeo, deve essere segnalato il draft report sull’economia sociale elaborato dalla Commissione Lavoro e Affari Sociali del Parlamento UE (14 novembre 2008, 2008/2250(INI), relatrice l’italiana Patrizia Toia). Il report evidenzia che l’agire non lucrativo – in specie in momenti di crisi come quello che stiamo attraversando – rappresenta un fenomeno non solo presente ma in crescita a livello macro europeo, e che andrebbe sempre più valorizzato in un momento di crisi economica come quello che stiamo attraversando.
Si riportano alcuni dati contenuti nella relazione che accompagna il report: 2 milioni di imprese coinvolte nelle attività (advocacy, erogazione di servizi alla persona, interventi di solidarietà, ecc.), le quali contribuiscono a creare il 6% dei posti di lavoro. Si tratta di un comparto – si legge nel rapporto – definito da un concetto di imprenditorialità diverso da quello tradizionale: infatti, l’economia sociale (terzo settore, non profit, terzo sistema) si basa sul beneficio sociale e non sul profitto.
L’economia sociale è considerata quale protagonista chiave per sviluppare e implementare la strategia di Lisbona, realizzandone gli obiettivi primari, tra i quali spicca la vocazione alla responsabilità sociale. Si aggiunga che il settore non profit è in grado di sviluppare azioni e interventi a livello locale, così da diventare un partner affidabile per le pubbliche amministrazioni che debbono progettare gli interventi a favore dei cittadini, in specie quelli più deboli.
Il Rapporto contiene alcune raccomandazioni:
 
  1. il riconoscimento del concetto di economia sociale: il Parlamento UE sollecita un approccio al settore non profit che ne valorizzi la capacità di creare posti di lavoro per soggetti svantaggiati, rafforzi la conciliazione tra esigenze famigliari e lavoro e migliori il processo produttivo attraverso la partecipazione dei diversi stakeholder alla gestione democratica dell’impresa
  2. il riconoscimento di un chiaro status normativo: si sollecita l’adozione di statuti europei per le associazioni, le fondazioni e le società di mutuo soccorso, in quanto spesso le organizzazioni non profit a livello transfrontaliero sono esposte ai rischi derivanti dalla concorrenza sleale delle imprese ‘tradizionali’
  3. riconoscimento statistico: si richiede l’attivazione di percorsi di monitoraggio stabili e strutturati delle imprese appartenenti all’economia sociale e della loro capacità di generare occupazione
  4. valorizzazione dell’economia sociale quale dimensione essenziale per favorire il dialogo sociale a livello comunitario
  5. favorire lo sviluppo delle organizzazioni non profit, che sempre più sono chiamate a confrontarsi con logiche di mercato e di concorrenza, nella direzione di permettere alle stesse di perseguire l’interesse generale della comunità, così rafforzando il processo di coesione sociale
  6. scambio di esperienze: il Rapporto ritiene fondamentale favorire lo scambio di esperienze innovative a livello locale, regionale e nazionale, attraverso la previsione di finanziamenti ad hoc che permettano la diffusione a livello europeo dei risultati raggiunti a livello locale
  7. valutazione dei risultati: si richiede la promozione di un programma di ricerca a livello UE che permetta di analizzare la vasta gamma di attività svolte dalle organizzazioni non profit che non sono realizzate da altri settori, così da cogliere l’effettiva potenzialità del settore
 
Nel solco europeo dell’esperienza dell’economia sociale, il Rapporto ha il pregio di ricordare che le organizzazioni non profit non possono essere considerate in termini marginali e che il loro ‘peso specifico’ travalica la loro dimensione quantitativa. Invero, il Rapporto considera necessario un approccio fondato sul riconoscimento di realtà che operano e che sono radicate nel tessuto europeo a partire dalla loro capacità di realizzare obiettivi di natura sociale e collettiva. In questo senso, ci sembra pertanto apprezzabile il richiamo che la Commissione Lavoro e Affari Sociali rivolge alle istituzioni comunitarie affinché si impegnino a definire un quadro normativo maggiormente favorevole per le organizzazioni non profit. Si tratta in altri termini di adottare una visione sussidiaria, attraverso la quale valorizzare e potenziare un giacimento di attività e di interventi che – anche indipendentemente da provvidenze fiscali specifiche – rappresentano una componente ineliminabile del processo di coesione sociale europea.
 
 
7. La programmazione sociale territoriale
 
Una delle principali caratteristiche della legge di riforma del welfare n. 328/00 è indubbiamente da identificare nel coinvolgimento di un insieme di soggetti pubblici e privati, finalizzato alla costituzione di una rete di offerte variegate a sostegno della persona e della collettività tramite l’utilizzo di differenti modalità e relativi strumenti giuridici. I soggetti privati sono le famiglie, le loro formazioni di rappresentanza e di advocacy e le organizzazioni non profit lato sensu. Parlare di soggetti pubblici significa fare riferimento alle Province, ai Comuni, alle comunità montane, alle associazioni intercomunali, alle Aziende sanitarie locali, ai comprensori, ecc.
A livello locale lo strumento utilizzato per la realizzazione di un tale modello di politica sociale è rappresentato dal Piano di Zona, di cui all’art. 19 della l. n. 328/00, adottato tramite un accordo di programma,che rappresenta uno degli strumenti giuridico-amministrativi diretti a favorire le intese a fini programmatori.
Parlare di sistema integrato significa però chiaramente mettere in campo non solo la fase programmatoria, ma anche quella gestionale. L’esperienza dei Piani di Zona ha visto molte amministrazioni – soggetti preposti a tale scelta sulla base di indicazioni legislative fornite dalle singole Regioni – interrogarsi in merito a quali forme di gestione adottare per migliorare l’offerta e per mettere in rete l’intervento dei vari soggetti coinvolti.
Per gli enti locali, in particolare, la problematica relativa all’individuazione di quale forma gestionale adottare rappresenta una questione cruciale, in quanto la sua individuazione rimanda alla ridefinizione dei poteri intesi come funzioni e competenze fra i vari soggetti pubblici e privati che costituiscono il nuovo sistema di gestione degli interventi a livello locale. Tale problematica è una questione aperta che va al di là delle potenziali opportunità o criticità offerte a livello strutturale dalle singole opzioni legislative, in quanto il vero oggetto della discussione e della relativa scelta è rappresentato dall’individuazione «dell’assetto istituzionale migliore per ogni singolo contesto locale» in funzione sia della cultura organizzativa e delle prassi operative già adottate in un determinato territorio, sia dei risultati attesi nei termini di messa in rete degli interventi, servizi sociali e socio-sanitari già presenti o in fase di programmazione e di integrazione dei soggetti pubblici e privati.
Da alcune ricerche condotte sull’implementazione dei piani di zona emerge che le opportunità/criticità connesse alle varie forme giuridiche in generale sono strettamente connesse alla possibilità di rafforzare il ruolo programmatorio e di indirizzo del Comune e di ridurre inoltre sensibilmente la complessità organizzativa, al contempo diminuendo il numero di attori istituzionali coinvolti e abbassando, quindi, in teoria i costi in termini di risorse umane ed economiche. Di fatto però, tali potenzialità sono riscontrabili soprattutto nei Comuni di dimensioni significative, che posseggono quindi risorse sufficienti per attivare tutti i servizi sul proprio territorio.
Di prioritaria importanza è risultata per gli Enti Locali l’individuazione di una forma di gestione di tipo associato, in quanto essa permette di individuare forme di collaborazione tra più Comuni per:
 
       superare i limiti relativi alle risorse ed al ristretto bacino d’utenza del singolo ente al fine di implementare politiche sociali sovracomunali;
       offrire risposte coordinate insieme all’Azienda USL superando anche i problemi derivanti dall’indeterminatezza del confine tra sociale, socio- sanitario e sanitario;
       coinvolgere maggiormente il Terzo settore nella gestione e nella progettazione dei servizi in quanto portatore di risorse finanziarie e di know how gestionale.
In questo senso, l’opzione a favore di una forma di gestione associata e la relativa forma giuridica rappresenta un momento in cui ripensare al grado di integrazione che si intende perseguire.
Nel determinare l’attivazione di nuove forme di gestione associata, la quantità e la tipologia di servizi da conferire al soggetto gestore rappresentano una variabile fondamentale sia sotto il profilo della quantità (gestire ad esempio solo i servizi previsti dal piano di zona ovvero in prospettiva anche altri), sia sotto il profilo della tipologia (conferire soltanto servizi sociali ovvero servizi socio-sanitari oppure servizi ‘pesanti’ con strutture da gestire ovvero servizi a prevalente capitale umano). La differente quantità e tipologia di servizi sottende invero la necessità di definire apporti diversificati in termini di risorse finanziarie, tecniche e gestionali e, conseguentemente, il coinvolgimento di soggetti diversi.
Tutti questi fattori tuttavia debbono necessariamente essere riferiti allo specifico contesto locale: la scelta relativa alla tipologia di forma giuridica da adottare per la gestione associata dei sistemi di interventi e servizi sociali è di tipo politico ed è determinata dalla tipologia di assetto istituzionale che si vuole adottare, in funzione però della storia di un determinato territorio intesa soprattutto come livello di collaborazione e di cooperazione sviluppato nell’esperienza precedente tra i vari soggetti presenti e gli obiettivi che si intendono raggiungere. L’aver raggiunto gradi differenti di compattezza dell’Organo di indirizzo politico, di collaborazione con l’ASL e di coinvolgimento del Terzo Settore risultano quindi i punti di partenza per il dibattito relativo a quale forma di gestione adottare. In tal senso l’individuazione della forma giuridica da adottare può divenire un processo di cambiamento culturale ed organizzativo che richiede un’esplicita assunzione di responsabilità da parte dell’ente locale in funzione soprattutto del raggiungimento di gradi sempre maggiori di integrazione del sistema di interventi e servizi sociali da attivare nei vari ambiti di competenza.
Il Piano di Zona, in forza della propria flessibilità e duttilità, si presenta quale strumento privilegiato per definire e coordinare l’azione e gli interventi di carattere socio-assistenziale e socio-sanitario in un determinato ambito territoriale. Si pensi, solo per citare ad un esempio, al possibile inserimento nel piano di zona delle azioni riferibili all’attivazione degli amministratori di sostegno, in specie in collegamento con le aggregazioni sociali e intermedie operanti in quella determinata area.
 
 
8. I Piani di Zona delle ULSS Venete
 
Dall’esame di alcuni Piani di Zona approvati in Veneto si possono inferire, inter alia, i seguenti aspetti caratteristici:
 
  1. indicazione del Comune come primo depositario dei bisogni e della rappresentazione degli interessi dei cittadini;
  2. politiche sociali come un insieme di processi il cui obiettivo è quello di sostenere le risorse personali, dei gruppi e delle comunità per consentire a chi è in stato di bisogno la piena inclusione sociale, permettendo di ottenere al contempo il rafforzamento della propria identità;
  3. individuazione tra le azioni prioritarie, in specie a seguito della determinazione e applicazione dei livelli essenziali di assistenza, della progressiva integrazione a tutti i livelli delle politiche per la salute e il benessere della persona e della comunità;
  4. riconoscimento dell’integrazione socio-sanitaria quale priorità strategica da perseguire a livello istituzionale, individuando configurazioni organizzative e meccanismi di coordinamento idonei a garantire l’efficace svolgimento degli interventi, dei processi e delle attività.
 
 
9. Il Piano Regionale Socio Sanitario 2012-2014
 
Il Piano Socio-Sanitario Regionale 2012-2016, approvato con l. r. n. 23 del 29 giugno 2012, contempla tra le proprie linee di indirizzo:
 
1.            la valorizzazione del rapporto con gli enti locali e le comunità;
2.            l’individuazione nel territorio della propria scelta operativa strategica;
3.            la definizione, tra gli interventi ritenuti specifici e coordinati, dello sviluppo della rete assistenziale territoriale, della promozione della formazione continua, della ricerca e dell’innovazione, nonché della ricerca da parte delle ULSS regionali di modalità organizzative e gestionali innovative;
4.            l’individuazione nella integrazione socio-sanitaria e, quindi, nella collaborazione istituzionale tra ULSS e i Comuni, di una «strategia fondante del modello veneto, da perseguire a tutti i livelli del sistema, quale approccio che interpreta in modo completo l’obiettivo di tutelare la salute ed il benessere al di là di logiche settoriali ed autoreferenziali» (punto 2.3.1.).
 
 
10. Le sperimentazioni gestionali per affrontare le nuove povertà
 
Coerentemente con un’impostazione volta a favorire la ricerca di soluzioni adeguate per implementare un’efficace ed efficiente rete di interventi e servizi sociali, la l. n. 328/2000 contempla una disposizione (art. 28) di ‘salvaguardia’ utile per attivare percorsi e azioni non precedentemente classificabili ovvero che richiedono una modalità di approccio resa urgente dalla situazione fattuale. Dunque, anche per le situazioni di povertà estrema la legge del 2000 si preoccupa di stabilire formule di intervento. In questo senso, l’articolo in argomento individua nella realizzazione di centri e servizi di pronta accoglienza, per l’accompagnamento e il reinserimento sociale, nonché negli interventi socio-sanitari il proprio focus. Ancora una volta si tratta di progetti per i quali il legislatore nazionale individua quali partner privilegiati le organizzazioni non profit e le (ex) IPAB. Pubblico e privato (non lucrativo) insieme nella realizzazione del sistema integrato di welfare society, in specie – per quanto attiene al tema specifico delle situazioni di urgenza e di estrema povertà – sul terreno della sperimentazione gestionale ed organizzativa. In questa direzione, le istituzioni locali, le Aziende ULSS, le organizzazioni di volontariato e non profit in genere e le Aziende Pubbliche di servizi alla persona concorrono nella definizione di modalità di intervento in grado di soddisfare bisogni e necessità di una comunità locale.
La disposizione dell’art. 28 in parola, per quanto attiene alla ricerca delle soluzioni giuridico-organizzative, si colloca nell’alveo del dibattito in ambito comunitario circa la valenza, il ruolo e le potenzialità delle cosiddette «public-private partnerships» (PPP). Infatti, nel contesto della revisione delle politiche e delle strategie riguardanti le politiche di intervento a livello comunitario, la Commissione europea evidenzia che i governi nazionali o regionali non sono più in grado di provvedere, da soli, alle diverse istanze che provengono da molti settori dell’economia (trasporti, sanità, sociale). Si rende dunque necessario valorizzare in modo adeguato l’esperienza delle partnership pubblico-private, pur nella consapevolezza che:
 
  • il valore delle PPP non risiede tanto (e unicamente) nella capacità delle stesse di mobilitare risorse finanziarie private, quanto (e soprattutto) nella loro capacità di ridurre i costi, di introdurre tecnologie innovative, nonché moderni approcci di management e di risk management;
  • i progetti di PPP sono complessi e più difficili da implementare rispetto agli schemi giuridico-istituzionali tradizionali. In questo senso, le PPP richiedono un processo competitivo di qualità e una preparazione e programmazione rigorose, e debbono essere in grado di garantire ai privati investitori un equo profitto avuto riguardo al rischio imprenditoriale sopportato;
  • inoltre, al fine di assicurare efficacia e successo alle esperienze di PPP, si rendono necessari contesti normativi e finanziari favorevoli, in uno con progettazioni del settore pubblico a lungo termine ed expertise specifica nel comparto delle istituzioni locali.
 
Ma cosa sono le PPP? Nel Libro Verde relativo ai «Partenariati pubblico-privati ed al diritto comunitario degli appalti pubblici e delle concessioni» [COM(2004) 327 definitivo, Bruxelles, 30.4.2004], la Commissione:
 
  • si preoccupa di garantire che le forme di collaborazione pubblico-private non risultino in alcun modo lesive ed elusive delle regole sulla concorrenza;
  • ribadisce che le autorità pubbliche ricorrono a strutture di partenariato con il settore privato anche per garantire la gestione di servizi pubblici, in particolare a livello locale;
  • sottolinea che è intenzione della Commissione avviare un dibattito sull’applicazione del diritto comunitario degli appalti pubblici e delle concessioni al fenomeno delle PPP che risulta a valle della scelta economica ed organizzativa effettuata da un ente locale o nazionale. In tal senso, il diritto comunitario degli appalti pubblici e delle concessioni non si esprime riguardo all’opzione degli Stati membri se garantire un servizio pubblico attraverso i propri stessi servizi o se affidarli invece ad un terzo;
  • stabilisce una divisione tra le PPP di tipo puramente contrattuale, nelle quali la partnership tra settore pubblico e settore privato si fonda su legami esclusivamente convenzionali e PPP di tipo istituzionalizzato, che implicano una cooperazione tra i due settori all’interno di una entità distinta.
 
Il Libro verde in oggetto ha il pregio di evidenziare, ancora una volta, che lo Stato e il Mercato, che il pubblico ed il privato non sono mondi separati e contrapposti, ma si presentano come entità interconnesse. D’altra parte, proprio il settore del procurement rappresenta il terreno ideale per sperimentare nuove forme di collaborazione tra pubblico e privato. Si tratta di sperimentazioni favorite dal diritto comunitario, in specie in quanto le PPP, rispetto agli appalti pubblici, implicano la presenza di capitale privato, il quale solitamente finanzia almeno una parte del progetto, sopportandone il rischio inerente [Commissione delle Comunità Europee, Comunicazione sui PPP, COM(2005) 569 definitivo, Bruxelles, 15.11.2005].
La costituzione e organizzazione di PPP è invero considerata una delle ‘soluzioni’ efficaci per realizzare progetti e interventi di respiro nazionale e comunitario. In questo senso, di recente la Commissione europea, anche quale misura per fronteggiare la crisi economica contingente, ha richiamato l’importanza di favorire lo sviluppo del partenariato pubblico-privato in forma stabile [Commissione delle Comunità europee, Communication from the Commission to the European Parliament, the Council, the European Economic and Social Committee and the Committee of the Regions, Mobilising private and public investment for recovery and long term structural change: developing Public Private Partnerships, COM(2009) 615 final, Bruxelles, 19.11.2009]. La Commissione, tuttavia, è consapevole che lo strumento delle PPP non risulta – specie in una congiuntura economica difficile – pienamente applicato. In questo senso, è interessante riportare le motivazioni ovvero le ragioni che la Commissione individua alla base del (parziale) fallimento nell’utilizzo delle PPP, in specie quelle ‘istituzionalizzate’:
 
1.    il significativo aumento del costo del debito per i progetti PPP quale conseguenza del cosiddetto credit crunch;
2.    la sostanziale ridotta maturità offerta dalle banche sul loro debito;
3.    il fatto che il sostegno finanziario si renda disponibile soltanto alla fine del processo di procurement;
4.    le PPP richiedono spesso ingenti costi per la fase della preparazione dei bandi di gara;
5.    le PPP richiedono un set di competenze specifiche all’interno della pubblica amministrazione, che non sempre sono rinvenibili;
6.    le PPP richiedono un impegno politico a lungo termine e una volontà politica di coinvolgere il settore privato nella realizzazione dei progetti individuati;
7.    le PPP di successo devono essere organizzate allo scopo di garantire ai partner privati il potenziale per ottenere un utile proporzionato al rischio assunto nell’operazione progettuale. Poiché i rischi sono condivisi con il settore pubblico, anche gli utili debbono poter essere ripartiti equamente. I processi di gara devono, in questo senso, risultare competitivi e presentare un adeguato apparato regolatorio e finanziario a livello nazionale. Le pubbliche amministrazioni dovrebbero poter avere una certa flessibilità nella scelta delle modalità contrattuali che esse intendono stabilire, così come i pubblici poteri dovrebbero potersi garantire la possibilità di affidare i contratti sulla base del principio economico «value for money», assicurato dal migliore mix di assunzione del rischio tra settore pubblico e partner privato.
 
Alla luce di quanto sopra espresso, la Commissione europea, al fine di potenziare l’utilizzo e lo sviluppo delle PPP in Europa, individua cinque azioni ritenute indispensabili da implementare nel 2010, allo scopo di creare un quadro normativo più favorevole per le PPP e che contribuisca al conseguimento degli obiettivi della Comunità europea:
 
  • istituire uno specifico gruppo di lavoro in tema di PPP, invitando gli stakeholder interessati a formulare le loro proposte. Laddove ritenuto utile, la Commissione potrà elaborare linee guida in supporto degli Stati membri per la riduzione dei vincoli amministrativi e dei ritardi nel processo di implementazione delle PPP. In questo contesto, la Commissione si riserva di approfondire gli strumenti per facilitare e velocizzare l’attribuzione dei permessi richiesti per la programmazione dei progetti PPP;
  • la Commissione lavorerà in stretta sinergia con la Banca Europea degli Investimenti per incrementare i fondi a disposizione delle PPP, attraverso la messa a fuoco degli strumenti finanziari attualmente disponibili a livello comunitario e lo sviluppo di nuovi strumenti finanziari da destinare alle PPP nelle aree chiave di intervento;
  • la Commissione si impegna a rivedere le regole e le procedure relative alle PPP al fine di verificare che non sussistano discriminazioni nell’allocazione dei fondi pubblici, laddove sono coinvolti i finanziamenti comunitari, in ragione del fatto che il management del progetto sia pubblico ovvero affidato ai privati;
  • la Commissione proporrà un framework maggiormente efficace per promuovere l’innovazione, inclusa la possibilità per le istituzioni europee di partecipare in entità di diritto privato e investire direttamente in progetti specifici;
  • la Commissione prenderà in considerazione la formulazione di una proposta legislativa in materia di concessioni.
 
La partnership pubblico-privata rappresenta dunque uno strumento che, soprattutto a livello locale, può rappresentare un terreno di confronto e di sperimentazione innovativa per le pubbliche amministrazioni nell’erogazione dei servizi di pubblica utilità.
 
 
11. L’integrazione socio-sanitaria dei servizi e degli interventi
 
L’integrazione socio-sanitaria ha subito, soprattutto nel corso degli ultimi decenni, importanti e significative evoluzioni, assumendo progressivamente una propria centralità nella programmazione degli interventi.[1] Invero, l’approccio non parcellizzato al bisogno richiede necessariamente la predisposizione di sistemi di intervento e di servizi capaci di offrire una risposta integrata e laddove possibile unitaria.
Dopo la seconda guerra mondiale, l’Italia presentava un sistema di welfare fondato su enti nazionali istituiti per categorie giuridiche di destinatari e su enti a controllo statale, secondo logiche «verticistiche», «burocratiche», «categoriali» e «discrezionali». La Costituzione del 1948 ha successivamente formalizzato un nuovo e più complessivo impegno dello Stato in termini di sicurezza sociale, contribuendo a superare l’ottica assistenzialistica per categorie a favore di principi universalistici e di prevenzione. Con l’istituzione delle Regioni, poi, si sono gettate le basi del processo di decentramento, secondo cui si conferisce autonomia organizzativa e potestà legislativa alle Regioni, estendendo conseguentemente spazi di azione autonoma anche a Province e Comuni.
In questo contesto, la legge n. 833/78 (legge istitutiva del servizio sanitario nazionale) ha:
 
1. introdotto principi e innovazioni rilevanti anche in campo sociale;
2. definito la creazione di un nuovo sistema di sicurezza sociale;
3. smantellato l’organizzazione mutualistica e gli enti nazionali di assistenza per categoria;
4. esteso a tutti i cittadini, senza distinzione di reddito, l’assistenza sanitaria.
 
In particolare, la legge ha:
 
·    istituito il SSN;
·    previsto (art. 15), la costituzione delle Unità Sanitarie Locali quali strutture operative dei Comuni, singoli o associati, che assolvono i compiti del SSN come enti locali e coincidono come ambiti territoriali con gli enti locali preposti ai servizi sociali;
·    ribadito la necessità di coordinare le attività dei settori sanitario e sociale,[2] prevedendo l’emanazione di un atto di indirizzo del governo alle regioni;
·    rinviato alla legislazione regionale il compito di definire le norme di una gestione coordinata e integrata dei servizi delle USL con quelli sociali esistenti sul territorio.
 
L’integrazione socio-sanitaria trova una propria legittimazione, anche di carattere istituzionale e organizzativo, nella legge 27 dicembre 1983, n. 730 (legge finanziaria 1984).[3] Contestualmente, tale provvedimento stabilisce «per la prima volta che sono a carico del fondo sanitario nazionale gli oneri delle attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziali».[4] Si tratta di una disposizione che introduce nel nostro ordinamento una differenziazione fra finanziamenti e competenze relative all’ambito sanitario rispetto a quelle relative all’ambito sociale. L’intenzione del legislatore era quella di escludere chiaramente che i costi delle prestazioni afferenti al comparto socio-assistenziale gravassero sul bilancio del Servizio Sanitario Nazionale,[5] assegnando di conseguenza il finanziamento delle prestazioni sociali agli enti locali ovvero all’utente.
La previsione contenuta nell’art. 30 troverà ulteriore precisazione nel d.p.c.m. 8 agosto 1985 (Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome in materia di attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziali, ai sensi dell'art. 5 della legge 23 dicembre 1978, n. 833), nel quale è possibile rintracciare, seppure in termini ancora iniziali, una definizione delle prestazioni sanitarie connesse a quelle sociali. Il decreto in parola definisce le attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziali di cui all'art. 30 della legge 27 dicembre 1983, n. 730, «le attività che richiedono personale e tipologie di intervento propri dei servizi socio-assistenziali, purché siano dirette immediatamente e in via prevalente alla tutela della salute del cittadino e si estrinsechino in interventi a sostegno dell’attività sanitaria di prevenzione, cura e/o riabilitazione fisica e psichica del medesimo, in assenza dei quali l’attività sanitaria non può svolgersi o produrre effetti» (art. 1). Al contrario, il dpcm del 1983 si preoccupa di individuare le prestazioni sanitarie che non sono connesse alle prestazioni sociali: «Non rientrano tra le attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziali, le attività direttamente ed esclusivamente socio-assistenziali, comunque estrinsecantesi, anche se indirettamente finalizzate alla tutela della salute del cittadino. In particolare, non rientrano tra le attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziali l’assistenza economica in denaro o in natura e l’assistenza domestica, le comunità alloggio, le strutture diurne socio-formative, i corsi di formazione professionale, gli interventi per l’inserimento e il reinserimento lavorativo, i centri di aggregazione e di incontro diurni, i soggiorni estivi, i ricoveri in strutture protette extra-ospedaliere meramente sostitutivi, sia pure temporaneamente, dell’assistenza familiare» (art. 2). Rientrano altresì tra le attività socio-assistenziali di rilievo sanitario, con imputazione dei relativi oneri sul Fondo sanitario nazionale, «i ricoveri in strutture protette, comunque denominate, sempre che le stesse svolgano le attività di cui all’art. 1. Le prestazioni in esse erogate devono essere dirette, in via esclusiva o prevalente:
 
       alla riabilitazione o alla rieducazione funzionale degli handicappati e dei disabili, nell’ambito degli interventi previsti dall'art. 26 della richiamata legge n. 833 del 1978;
       alla cura e al recupero fisico-psichico dei malati mentali, ai sensi dell'art. 64 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, purché le suddette prestazioni siano integrate con quelle dei servizi psichiatrici territoriali;
       alla cura e/o al recupero fisico-psichico dei tossicodipendenti relativamente sia alla fase terapeutica di disassuefazione fisica sia a quella diretta alla rimozione della dipendenza psicologica dalla sostanza stupefacente o psicotropa, secondo programmi terapeutici concordati con le unità sanitarie locali. Nessun onere deve essere imputato sul Fondo sanitario nazionale per i periodi di assistenza finalizzati al reinserimento sociale e lavorativo dei cittadini interessati ovvero per l’attuazione delle convenzioni aventi le stesse finalità, previste dall’art. 1-bis del decreto-legge 22 aprile 1985, n. 144, convertito, con modificazioni, nella legge 21 giugno 1985, n. 297;
       alla cura degli anziani, limitatamente agli stati morbosi non curabili a domicilio» (art. 6).
 
Con il medesimo articolo, il decreto individua una modalità di riparto dei costi di natura forfetaria nei casi in cui non sia possibile, motivatamente, disgiungere l’intervento sanitario da quello socio-assistenziale. Quando ciò non sia possibile, il d.p.c.m. attribuisce alle regioni, nell’ambito delle disponibilità finanziarie assicurate dal Fondo sanitario nazionale, la facoltà di avvalersi mediante convenzione di istituzioni pubbliche o, in assenza, di istituzioni private. In questi casi le regioni possono prevedere che l’onere sia forfetariamente posto a carico, in misura percentuale, del Fondo sanitario nazionale o degli enti tenuti all’assistenza sociale in proporzione all’incidenza rispettivamente della tutela sanitaria e della tutela assistenziale, con eventuale partecipazione da parte dei cittadini.
Preme evidenziare che, sulla base dell’Atto di indirizzo del 1985 – quindi ben 16 anni prima della modifica del Titolo V della Costituzione – le Regioni, in particolare per quanto riguarda gli interventi a favore degli anziani non autosufficienti e della disabilità, hanno attivato e conseguentemente organizzato servizi e interventi differenti l’una dall’altra. Quindi, mentre da un lato già dalla metà degli anni Ottanta ha preso avvio un processo di differenziazione regionale, dall’altro si segnala che una caratteristica forse ‘uniforme’ nell’intero territorio nazionale è riferibile alla quasi sempre netta separazione tra soggetti deputati sia all’erogazione sia al finanziamento delle prestazioni socio-sanitarie, ossia tra gli enti locali da una parte e le aziende sanitarie locali dall’altra.
 
La ‘contaminazione’ tra settore sociale e sanitario – settori diversi, tra l’altro, in ragione della disparità delle rispettive fonti di finanziamento: un fattore evidenziato dalla mancanza di un fondo sociale nazionale – fece emergere la consapevolezza della necessità di trovare un punto di equilibrio. Si cominciò allora a considerare una prospettiva di integrazione socio-sanitaria per quegli interventi la cui connessione tra i due settori risulta inscindibile. Si introdussero concetti quali:
 
a) «azione programmata», la quale sottende impegni operativi in uno specifico settore sanitario, in cui deve confluire l’attività di più settori sanitari, finanziata dal Fondo Sanitario con risorse a destinazione vincolata;
b) «progetti-obiettivo», nei quali è dato registrare un impegno operativo idoneo a fungere da polo di aggregazione di attività molteplici delle strutture sanitarie, integrate da quelle socio-assistenziali, al fine di perseguire la tutela socio-sanitaria dei soggetti destinatari del progetto, finanziati dal Fondo Sanitario con risorse aggiuntive provenienti anche dagli enti locali.
 
La legge n. 833/78 è oggetto di un primo restyling normativo ad opera del d. lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, recante «Riordino della disciplina in materia sanitaria». Principalmente motivato da esigenze di razionalizzazione della spesa, il decreto del 1992 ha sancito un deciso cambiamento gestionale, basato su criteri aziendalistici. In questa direzione, viene conferita personalità giuridica alle USL, da allora denominate Aziende Sanitarie Locali (ASL), dotate di autonomia organizzativa, amministrativa, gestionale, contabile e tecnica, e tenute ad assumere nel proprio ambito territoriale i livelli di assistenza contenuti nei Piani Regionali, in coerenza con il Piano Nazionale.
 
Le ASL prevedono:
 
·    un’estensione territoriale di norma coincidente con la Provincia;
·    un’articolazione in distretti, il cui ambito corrisponde a una popolazione di 60.000 abitanti;
·    l’affidamento dei poteri di gestione ad un Direttore Generale, coadiuvato dal Direttore Sanitario e dal Direttore Amministrativo, col supporto del Consiglio dei Sanitari, composto dai soli appartenenti all’ambito sanitario;
·    l’elaborazione e l’approvazione dell’Atto Aziendale, ossia di un provvedimento programmatorio che, secondo obiettivi e priorità della programmazione generale e locale, indica linee operative, criteri organizzativi e risorse da impegnare per assicurare i livelli essenziali di assistenza e i progetti-obiettivo.
 
In ordine al rapporto tra settori sociale e sanitario, mentre la legge n. 833/78 prevedeva per le Regioni un ruolo di programmazione locale, per i Comuni la competenza gestionale diretta e per le USL il ruolo di enti strumentali dei Comuni, il d. lgs. n. 502/1992 ha individuato le ASL quali enti strumentali della Regione, lasciando ai Comuni la sola gestione del settore socio-assistenziale, che può essere delegata alla ASL, ma con oneri a proprio carico e con contabilità separate. Le funzioni dei Comuni vengono dunque ridefinite, soprattutto nella direzione di affidare agli stessi una funzione di indirizzo rispetto all’impostazione programmatica.
 
Tuttavia, l’integrazione socio-sanitaria, in specie a livello territoriale, era avvertita come esigenza-obiettivo da affrontare/realizzare, attesi i seguenti aspetti:
 
·    l’accentuata discrezionalità e la forte disomogeneità dei sistemi locali di organizzazione di servizi e di erogazione di prestazioni;
·    l’accentuato squilibrio tra prestazioni di tipo economico e offerta di servizi;
·    una spesa sociale inferiore alla media europea;
·    la titolarità delle competenze segmentata tra più enti e una permanenza dell’assistenza per categoria;
·    una carente programmazione a favore della logica dell’emergenza;
·    una scarsa attenzione alla modificazione dei bisogni e alla flessibilità delle scelte.
 
La questione dell’integrazione socio-sanitaria assunse una valenza ‘prioritaria’ nel Piano Nazionale Sanitario 1998-2000 e nel d. lgs. 29 giugno 1999, n. 229, recante «Norme per la razionalizzazione del servizio sanitario nazionale» (anche conosciuto con il nome di «Riforma-ter» della sanità), che introdusse significative modifiche proprio sul versante dell’integrazione socio-sanitaria.
L’art. 3 septies, comma 1, d. lgs. n. 299/99 recita: «Si definiscono prestazioni sociosanitarie tutte le attività atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione». Il comma 2 distingue le «prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, cioè le attività finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite acquisiste», e le «prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, cioè tutte le attività del sistema sociale che hanno l’obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute». Il quarto comma individua anche le «prestazioni ad elevata integrazione sanitaria [che] sono caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria […]», e per le quali vengono individuate le aree di intervento, dettagliandone prestazioni, fonti legislative e criteri di finanziamento. Il comma 3 prevedeva l’elaborazione di un atto di indirizzo e coordinamento che individui le prestazioni socio-sanitarie, affinché si stabilisca una linea continuità tra azioni di cura, riabilitazione e protezione sociale in un unico progetto assistenziale. L’atto di indirizzo in parola fu emanato con il d.p.c.m. 14 febbraio 2001,[6] che ha individuato le prestazioni da ricondurre alle categorie individuate nell’art. 3-septies del d. lgs. n. 229/1999 sopra citate, precisando il criterio di finanziamento in relazione alla competenza tra le aziende sanitarie locali e/o ai Comuni/utenti.[7]
L’impianto sistemico che caratterizza il «dialogo integrato e collaborativo» tra sociale e sanità appare pertanto caratterizzato da tre livelli di integrazione socio-sanitaria:
 
1.    istituzionale: nasce dall’esigenza di promuovere collaborazioni tra le diverse istituzioni che condividono i medesimi obiettivi riguardo la salute, attraverso la stipula di convenzioni, accordi o protocolli operativi. Nei Piani Regionali si trovano le indicazioni per definire criteri e indirizzi di finanziamenti e organizzazione;
2.    gestionale: riguarda il livello operativo e prevede un’integrazione tra i diversi servizi, affinché si incrementino approcci multi-dimensionali, metodologie di lavoro per progetti e di valutazione dei servizi anche da parte dell’utenza, l’utilizzo di strumenti di comunicazione informatizzata;
3.    professionale, affinché si costituiscano equipe multi/inter professionali che operino come unità valutative integrate, per una gestione unitaria della documentazione, la partecipazione ai momenti decisionali, l’individuazione di responsabilità del lavoro integrato, la continuità terapeutica-assistenziale tra ospedale e territorio.
 
Il d. lgs. n. 229/99 si inserisce dunque in un quadro normativo più generale di innovazione orientata al decentramento e al conferimento di poteri di autonomia in base ai principi di flessibilità, razionalizzazione delle spese, integrazione delle funzioni sanitarie e sociali, nonché valorizzazione dell’apporto della società civile. In questa direzione, il d. lgs. n. 229/1999 può a ragione essere individuato quale ‘precedente storico’ della successiva produzione normativa in materia sociale, sia per quanto attiene alla questione dell’integrazione socio-sanitaria sia per il coinvolgimento della società civile nella programmazione e nella gestione dei servizi (sociali).
 
 
12. L’Accordo di Programma
 
L’Accordo di programma (AdP) è uno strumento previsto dall’art. 27 della legge 8 giugno 1990, n. 142 (Ordinamento delle autonomie locali)[8] allo scopo di definire e attuare opere, interventi o programmi di intervento che «richiedono, per la loro completa realizzazione, l’azione integrata e coordinata di comuni, province e regioni di amministrazioni statali e di altri soggetti pubblici, o comunque di due o più tra i soggetti predetti» (1° co.).
Ancorché non esplicitato in modo chiaro, l’AdP si presenta come modalità disegnata per coordinare l’azione degli enti locali nella progettazione e realizzazione di infrastrutture ovvero di opere complesse che richiedono ingenti capitali.[9] Pertanto, si può affermare che l’Accordo di programma non è stato concepito quale strumento pubblicistico per raccordare e coordinare interventi di carattere sociale e socio-sanitario.
Tuttavia in alcune situazioni, caratterizzate dall’esistenza di attività assistenziali che interessano più Comuni, gli enti locali hanno ritenuto opportuno ricorrere a questo strumento da un lato per razionalizzare l’attività già in essere e, dall’altro, per coinvolgere – elemento innovativo negli AdP – anche i soggetti privati (non profit), non solo nella realizzazione degli interventi, ma anche nella loro programmazione. Invero, l’art. 27 della legge n. 142/90 non contempla affatto la partecipazione di soggetti privati all’AdP.
L’AdP risulta essere uno strumento coerente laddove, soprattutto, esistono situazioni in cui l’offerta dei servizi sociosanitari è resa complessa dalla presenza di una vasta platea di soggetti erogatori, siano essi pubblici o privati, e dalla necessità di predisporre interventi multi-settoriali e integrati tra loro (si pensi ai servizi per gli anziani). Al riguardo, gli AdP possono contemplare espressamente l’integrazione fra servizi sociali e sanitari nell’ambito di più Comuni afferenti ai distretti delle Unità Sanitarie Locali.
Sulla scorta dei riferimenti normativi sopra richiamati, l’AdP si può articolare in quattro fasi:
 
prima fase: l’AUSL e i Comuni individuano i propri obiettivi in materia di politiche sociosanitarie, decidendo di realizzarli attraverso lo strumento dell’accordo di programma;
seconda fase: l’AUSL e i Comuni approvano la compartecipazione di soggetti privati attivi sul territorio;
terza fase: l’AUSL e i Comuni stipulano delle convenzioni attuative con cui hanno definito i reciproci contributi;
quarta fase: nella fase di attuazione dell’attività, ritengono opportuno non soltanto coinvolgere i soggetti privati per costituire un tavolo di concertazione, ma anche inserire alcuni di essi nella realizzazione degli obiettivi definiti, regolandone le mansioni attraverso protocolli d’intesa.
 
Nella sostanza, l’AdP si propone di razionalizzare l’attività di assistenza già in essere, garantendo contestualmente il potere istituzionale dei Comuni facenti parti dell’accordo ed evitando di costituire un soggetto compartecipato da tutti i Comuni. L’accordo così definito, dunque, riorganizza un’attività di gestione già in corso con i soggetti privati, rapportandosi con gli stessi attraverso l’utilizzo di strumenti convenzionali (protocolli d’intesa o convenzioni).
In tal senso, l’AdP si colloca nell'ambito della pianificazione congiunta dei servizi sociali e socio-sanitari, quale strumento di collegamento istituzionale e di forte integrazione tra soggetti pubblici e privati e tra servizi sociali e sanitari. In ciò, l’accordo – sotto il profilo contenutistico e di processo – è assimilabile al Piano di zona previsto dall’art. 19 della legge 8 novembre 2000, n. 328 recante «Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali».[10]
Dal punto di vista giuridico-amministrativo, l’AdP è lo strumento individuato dalla legge n. 328/2000 per approvare il Piano di zona. Il Piano di zona, definito da taluni come «il piano regolatore dei servizi alla persona»,[11] si inserisce quale momento di connessione/relazione fra la programmazione sociale e sanitaria regionale e le priorità locali.[12]
Dalla scelta dell’AdP quale strumento giuridico amministrativo con cui adottare il Piano di Zona si evince la volontà del legislatore di coinvolgere più soggetti. Infatti, è stato osservato che «mentre l’art. 27 della legge n. 142/90[…] fa riferimento esclusivo alle “amministrazioni statali” e ad enti e “soggetti pubblici”, la legge-quadro prevede che all’accordo di programma partecipino non solo i soggetti pubblici (comuni ed aziende u.s.l.), ma anche le “nuove” (rectius: trasformate) IPAB (art. 10) e i soggetti privati operanti nel terzo settore».[13] Infatti, l’art. 19, comma 3, della legge n. 328/00 recita: «All’accordo di programma di cui al comma 2, per assicurare l’adeguato coordinamento delle risorse umane e finanziarie, partecipano i soggetti pubblici di cui al comma 1 nonché i soggetti di cui all’articolo 1, comma 4, e all’articolo 10 (ex IPAB, nda), che attraverso l’accreditamento o specifiche forme di concertazione concorrono, anche con proprie risorse, alla realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali previsti nel piano».
Pertanto, nel Piano di zona così come sopra definito si prevede una procedura circolare di formulazione, attuazione e controllo in cui i soggetti privati non lucrativi partecipano a diverso titolo. I soggetti rappresentanti di interessi collettivi hanno un ruolo nel tavolo di concertazione, mentre i soggetti erogatori partecipano, anche se a differente titolo, a tutte le fasi programmatorie.
Nella previsione di un’elevata integrazione fra prestazioni sociali, socio-sanitarie e sanitarie, l’accordo corrisponde a quanto previsto dall’art. 3-septies, comma 2, lett. a) e b) e commi 4, 5, e 6 del d. lgs. n. 229/99,[14] nonché l’art. 3 del DPCM 14 febbraio 2001 recante «Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie».[15] Per quanto concerne la determinazione delle risorse a carico rispettivamente dell’AUSL e dei Comuni, l’accordo risponde altresì al dettato dell’art. 3-quater, comma 3, lett. b) del d. lgs. n. 229/99, che dispone in merito alla determinazione delle risorse per l’integrazione socio-sanitaria e le quote rispettivamente a carico dell’unità sanitaria locale e dei Comuni, nonché la localizzazione dei presidi per il territorio di competenza.
Ciononostante, l’AdP si configura come un’alternativa al modello proposto dall’art. 3-septies del d. lgs. 229/99, laddove prevede un ruolo significativo e prevalente in capo ai Comuni. Al contrario, il d. lgs. n. 229/99 prevede l’assunzione di un ruolo centrale da parte del distretto, quale luogo nel quale determinare l’integrazione fra le prestazioni a carattere sociosanitario di competenza dei Comuni e quelle della stessa AUSL. In quest’ultima ipotesi, l’AUSL ha un ruolo di indirizzo più rilevante.
Una valutazione complessiva dell’AdP consente di rinvenire alcuni vantaggi nonché alcune criticità legati all’utilizzo di questo particolare strumento. Sotto il profilo dei vantaggi, esso appare idoneo a conseguire i vantaggi tipici dell’integrazione verticale fra committenti e produttori di servizi a componente fiduciaria. Un ulteriore aspetto positivo dell’accordo di programma è rappresentato dal suo carattere ‘sperimentale’. Muovendo dall’assunto che l’AdP è configurabile quale «consorzio simulato», i soggetti pubblici e privati non profit potrebbero, dopo un certo periodo di sperimentazione, prefigurare un’eventuale trasformazione dell’AdP in un assetto organizzativo (societario) più stabile. Tale possibile evoluzione può però essere giustificata sulla base della predeterminazione dei soggetti privati e la loro partecipazione diretta alla gestione. Tuttavia, attraverso la formula dell’AdP si irrigidisce la struttura dell’offerta, esponendo conseguentemente i soggetti pubblici agli svantaggi derivanti dalla perdita di contendibilità.
Da ultimo, ma non meno importante, è necessario richiamare l’attenzione sugli aspetti economico-finanziari implicati nell’AdP. Per un corretto ed efficace funzionamento dell’accordo le parti coinvolte, in specie quelle di natura pubblica (AUSL e Comuni), debbono procedere ad analisi costi-benefici preventive, alla definizione di protocolli d’intesa e di convenzioni, nonché di un sistema di rilevazione contabile, funzionale alla determinazione della ripartizione degli oneri fra i partecipanti. Infatti, quanto più i meccanismi di funzionamento economico-finanziario dell’accordo sono espressi in modo chiaro, tanto più si potranno evitare comportamenti opportunistici ovvero riparti di spese e di costi iniqui tra i soggetti pubblici.
A tale riguardo, in relazione alla necessità di trovare una modalità di raccordo fra la disciplina prevista dal d. lgs. n. 229/99 e dalla legge n. 328/00, si segnala l’opportunità di adottare una programmazione operativa dettagliata. Ciò potrebbe evitare l’assunzione di oneri aggiuntivi, soprattutto in ipotesi di disavanzi da parte delle AUSL rispetto a quelli ipotizzati nell’ambito delle forme di integrazione previste dall’art. 3-septies, comma 8 e facenti perno sui distretti.
Si deve evidenziare che nel corso degli ultimi anni rispetto alla programmazione zonale, pur ovviamente mantenuta in ossequio alle previsioni normative di settore, si è preferito ricorrere più massicciamente alla definizione delle formule giuridico-organizzative. L’epoca contemporanea è caratterizzata, tra l’altro, da una ridefinizione degli strumenti giuridici e gestionali a disposizione degli enti locali per erogare i servizi alla persona. Si pensi, in particolare, alla richiesta pressante che i Comuni hanno (si veda anche l’ultimo d. l. sulla cosiddetta Spending review) di aggregarsi (creando unioni ovvero convenzioni). Tali integrazioni istituzionali richiedono agli enti locali (e con loro, alle aziende sanitarie locali) di programmare interventi e azioni di carattere congiunto, soprattutto al fine di garantire i livelli essenziali delle prestazioni sul territorio. Ecco allora tornare in auge l’accordo di programma, il quale può indubbiamente vivere una ‘seconda giovinezza’, laddove debitamente disegnato e governato. I piani di zona/accordi di programma di quarta generazione sono chiamati in questo senso a «orientare sistemi attenti all’equità delle risposte che offrono, ma allo stesso tempo dovr[anno] proporre modelli di intervento più flessibili, aperti ad apporti esterni, attenti ad attrarre risorse da soggetti diversi dal pubblico (famiglie, fondazioni, mondo delle imprese, ecc.)», (U. De Ambrogio, Il futuro della programmazione territoriale. Come cambia e come attrezzarsi, in Prospettive Sociali e Sanitarie, n. 2/2012, pp. 1-2).
 
 
13. L’ufficio del piano socio-sanitario integrato quale modello organizzativo da implementare
 
Allo scopo di dare attuazione alle linee di indirizzo e agli obiettivi contenuti sia nei Piani di Zona sia nel PSSR:
 
1.            atteso il vincolo normativo e istituzionale che impedisce agli enti locali di costituire enti, agenzie, organismi di qualsivoglia denominazione – vincolo imposto dall’art. 9, d.l. n. 95/2012,
2.            considerando che sia l’Unione dei Comuni sia le ULSS, pur mantenendo i livelli istituzionali distinti, intendono favorire una loro efficace integrazione sotto il profilo organizzativo e professionale,
 
si può ipotizzare la definizione di un «Ufficio di Piano integrato», quale modalità giuridico-organizzativa in grado di rispondere alle attese e responsabilità istituzionali proprie dei Comuni facenti parte di un’Unione dei comuni e della ULSS.
In questa direzione all’Ufficio di piano integrato, da considerarsi quale rafforzamento e potenziamento di un Ufficio di Piano esistente, dovrebbero essere attribuite tutte le funzioni riconducibili al presidio dell’integrazione socio-sanitaria, quali:
 
·         la pianificazione e la programmazione in area socio-sanitaria (es. Piano di zona, i Programmi attuativi annuali, i Piani delle attività per la non autosufficienza);
·         le attività connesse alle funzioni sociali dell’Unione dei Comuni;
·         il presidio e la promozione di progetti sociali e socio-sanitari integrati anche con altre politiche (es. funzioni di raccordo per minori e fasce deboli, disabili, «dopo di noi», politiche per l’infanzia, et similia);
·         il monitoraggio dell’andamento del benessere sociale in riferimento alle diverse determinanti e in base al sistema di indicatori inserito nella programmazione annuale;
·         il supporto alle decisioni dell’Unione dei Comuni e della Direzione Sociale dell’ULSS.
 
L’Ufficio di Piano integrato dovrebbe risultare meno orientato a rappresentare la gran parte dei soggetti sociali e sanitari operanti nel Distretto e maggiormente caratterizzato sul piano della
 
a)        governance, ossia della capacità:
 
1.         di raccogliere e trattare i problemi e le questioni cruciali presenti nel Distretto, sostenendo lo scambio e la collaborazione tra le diverse parti, direttamente come Ufficio di Piano o attraverso commissioni tecniche apposite;
2.         di pervenire alla produzione di ipotesi e materiali sufficientemente condivisi sulla cui base possa essere avviato e condotto il lavoro dei rappresentanti istituzionali del distretto.
 
b)    gestione,con particolare riferimento a:
 
1.         svolgimento delle attività gestionali ed organizzative collegate alla funzione inerente i servizi sociali di cui è delegata l’Unione dei Comuni, al fine di migliorare l’integrazione dei diversi interventie di sintonizzare i criteri per l’accesso, la presa in carico e l’erogazione dei servizi;
2.         promozione di percorsi finalizzati a migliorare l’integrazione e la collaborazione tra il settore sociale e il comparto sanitario a partire da un particolare investimento sull’attività delle unità di valutazione multi-professionali;
3.         promozione e attivazione di reti maggiormente integrate tra il Servizio pubblico e le realtà del Terzo Settore e qualificazione di quelle già esistenti.
 
 
14. Brevi considerazioni finali
 
Si deve evidenziare che nel corso degli ultimi anni rispetto alla programmazione zonale, pur ovviamente mantenuta in ossequio alle previsioni normative di settore, si è preferito ricorrere più massicciamente alla definizione delle formule giuridico-organizzative. L’epoca contemporanea è caratterizzata, tra l’altro, da una ridefinizione degli strumenti giuridici e gestionali a disposizione degli enti locali per erogare i servizi alla persona. Si pensi, in particolare, alla richiesta pressante che i Comuni hanno (si veda in particolare il d. l. n. 95/2012 sulla cosiddetta Spending review) di aggregarsi (creando unioni ovvero convenzioni). Tali integrazioni istituzionali richiedono agli enti locali (e con loro, alle aziende sanitarie locali) di programmare interventi e azioni di carattere congiunto, soprattutto al fine di garantire i livelli essenziali delle prestazioni sul territorio. Ecco allora tornare in auge l’accordo di programma, il quale può indubbiamente vivere una ‘seconda giovinezza’, laddove debitamente disegnato e governato. I piani di zona/accordi di programma di quarta generazione sono chiamati, in questo senso a «orientare sistemi attenti all’equità delle risposte che offrono, ma allo stesso tempo dovr[anno] proporre modelli di intervento più flessibili, aperti ad apporti esterni, attenti ad attrarre risorse da soggetti diversi dal pubblico (famiglie, fondazioni, mondo delle imprese, ecc.)».[16]
 
 Chi è Alceste Santuari:
 
Docente di Diritto Amministrativo (dei servizi sociali) presso la Laurea Magistrale in Organizzazione, Metodologia e Valutazione dei Servizi Sociali della Facoltà di Sociologia dell’Università di Trento. Autore di contributi e saggi in tema di organizzazioni non lucrative, anche a livello internazionale, di servizi socio-sanitari e di servizi pubblici locali, Santuari è esperto giuridico di organizzazioni non profit ed ex IPAB, sperimentazioni gestionali e livelli essenziali delle prestazioni sociali e socio-sanitarie, e supporta numerose pubbliche amministrazioni nella definizione dei modelli di erogazione dei servizi alla persona. È inoltre presidente della Fondazione Famiglia Materna di Rovereto (TN), siede in alcuni board di organismi non profit e collabora con Regioni ed enti locali in progetti di ricerca-intervento nei settori sociale e socio-sanitario. Santuari fa anche parte della redazione del sito www.personaedanno.it diretto da Paolo Cendon.


[1]«Ad oggi il quadro normativo che delinea l’integrazione socio-sanitaria non può che inserirsi nella garanzia (anche) dei diritti sociali, affermatasi con il nuovo art. 117, comma 2, lett. m), Cost. In tal senso, la rivisitazione in sede regionale della politica sociale, in termini normativi e programmatori, sta portando ad una valutazione delle strutture e delle prestazioni, espressione dell’integrazione sociosanitaria, in chiave di risposta più idonea che, cercando una compenetrazione tra un sistema sanitario e di protezione sociale, si può dare a situazioni di vita come la non autosufficienza, la cronicità, o la dipendenza», L. Degani, R. Mozzanica, L’integrazione socio-sanitaria, in Codini, Fossati, Frego Luppi, Manuale dei servizi sociali, Giappichelli, Torino, 2011, p. 49.

[2] L’art. 15, u.c. «ha attribuito al legislatore regionale il compito di stabilire norme per la gestione coordinata ed integrata dei servizi dell’unità sanitaria locale con i servizi sociali esistenti nel territorio: questo ha sancito per la prima volta la correlazione tra l’art. 32 e l’art. 38 Cost., per riferire l’attribuzione di un possibile diritto soggettivo sia alla tutela della salute che alla tutela delle condizioni di disagio sociale per come evocate dall’art. 38», Degani, Mozzanica, op. cit., p. 50.

[3] Art. 30, comma 1: «Per l’esercizio delle proprie competenze nelle attività di tipo socio-assistenziale, gli enti locali e le regioni possono avvalersi, in tutto o in parte, delle unità sanitarie locali, facendosi completamente carico del relativo finanziamento».

[4] Art. 30, comma 2.

[5] Degani, Mozzanica, op. cit., p. 50.

[6] Si tratta di un atto di indirizzo previsto dalla l. n. 328/2000, che riteniamo utile collocare in questa parte in quanto afferente alla materia dell’integrazione sociosanitaria.

[7] In argomento, si veda Degani, Mozzanica, op. cit., pp. 52-54.

[8] Si deve precisare che l’art. 274 del d. lgs. 18 agosto 2000, n. 267 (Testo Unico delle leggi sull’ordinamento degli enti locali) ha abrogato la legge n. 142/90. Tuttavia, il successivo art. 275 dispone che il riferimento alle norme abrogate dal T.U. «si intende alle corrispondenti disposizioni del presente testo unico». Pertanto, il riferimento operato nella legge-quadro sull’assistenza (n. 328/00) all’art. 27 della legge n. 142/90 deve essere inteso all’art. 34 del d. lgs. n. 267/00, che disciplina l’accordo di programma, riproducendo lo stesso testo (ad eccezione dell’ultimo comma) dell’art. 27 della legge n. 142/90.

[9] Ne è conferma il fatto che l’art. 27, comma 5-bis contempli espressamente «l’approvazione di progetti di opere pubbliche».

[10] Recita l’art. 19: «(Piano di zona)
1. I comuni associati, negli ambiti territoriali di cui all’articolo 8, comma 3, lettera a), a tutela dei diritti della popolazione, d’intesa con le aziende unità sanitarie locali, provvedono, nell’ambito delle risorse disponibili, ai sensi dell’articolo 4, per gli interventi sociali e socio-sanitari, secondo le indicazioni del piano regionale di cui all’articolo 18, comma 6, a definire il piano di zona, che individua:
a) gli obiettivi strategici e le priorità di intervento nonché gli strumenti e i mezzi per la relativa realizzazione;
b) le modalità organizzative dei servizi, le risorse finanziarie, strutturali e professionali, i requisiti di qualità in relazione alle disposizioni regionali adottate ai sensi dell’articolo 8, comma 3, lettera h);
c) le forme di rilevazione dei dati nell’ambito del sistema informativo di cui all’articolo 21;
d) le modalità per garantire l’integrazione tra servizi e prestazioni;
e) le modalità per realizzare il coordinamento con gli organi periferici delle amministrazioni statali, con particolare riferimento all’amministrazione penitenziaria e della giustizia;
f) le modalità per la collaborazione dei servizi territoriali con i soggetti operanti nell’ambito della solidarietà sociale a livello locale e con le altre risorse della comunità;
g) le forme di concertazione con l’azienda unità sanitaria locale e con i soggetti di cui all’articolo 1, comma 4.
2. Il piano di zona, di norma adottato attraverso accordo di programma, ai sensi dell’articolo 27 della legge 8 giugno 1990, n. 142, e successive modificazioni, è volto a:
a) favorire la formazione di sistemi locali di intervento fondati su servizi e prestazioni complementari e flessibili, stimolando in particolare le risorse locali di solidarietà e di auto-aiuto, nonché a responsabilizzare i cittadini nella programmazione e nella verifica dei servizi;
b) qualificare la spesa, attivando risorse, anche finanziarie, derivate dalle forme di concertazione di cui al comma 1, lettera g);
c) definire criteri di ripartizione della spesa a carico di ciascun comune, delle aziende unità sanitarie locali e degli altri soggetti firmatari dell’accordo, prevedendo anche risorse vincolate per il raggiungimento di particolari obiettivi;
d) prevedere iniziative di formazione e di aggiornamento degli operatori finalizzate a realizzare progetti di sviluppo dei servizi.
3. All’accordo di programma di cui al comma 2, per assicurare l’adeguato coordinamento delle risorse umane e finanziarie, partecipano i soggetti pubblici di cui al comma 1 nonché i soggetti di cui all’articolo 1, comma 4, e all’articolo 10, che attraverso l’accreditamento o specifiche forme di concertazione concorrono, anche con proprie risorse, alla realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali previsto nel piano».

[11] L’espressione è contenuta in D. Corrà, I servizi socio-assistenziali dei Comuni, Maggioli, Rimini, 2000, p. 97.

[12] F. Vernò, Programmare i servizi alla persona. Obiettivi, contenuti, esperienze, in Servizi sociali, 1996, n. 1, pp. 13 ss. Già prima della legge-quadro n. 328/00, alcune regioni avevano adottato i piani di zona come strumenti concreti in sede di approvazione del piano socio-sanitario regionale. È questo il caso della Regione Veneto, che con L. R. 3 febbraio 1996, n. 5, art. 4, rubricato «Strumenti dell’integrazione», ha previsto che i contenuti del piano di zona costituiscano la base fondamentale sulla quale vengono stipulati gli accordi di programma con gli interessati e decide le deleghe comunali alle ULSS. L’art. 5 della medesima legge regionale ha operato, nell’ottica della deregulation, rinvio ad apposito provvedimento della Giunta regionale per l’adozione di uno schema-tipo di piano di zona.

[13] Così S. La Porta, Legge-quadro sull’assistenza sociale: il ruolo dei comuni, in Enti Non Profit, IPSOA, 2/2001, pp. 103/104.

[14] L’articolo sopra citato recita: «Integrazione sociosanitaria. – 1. Si definiscono prestazioni sociosanitarie tutte le attività atte a soddisfare, mediante percorsi integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione. 2. Le prestazioni sociosanitarie comprendono:
a)        prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, cioè le attività finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite e acquisite;
b)        prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, cioè tutte le attività del sistema sociale che hanno l’obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute.
(omissis)
4. Le prestazioni sociosanitarie a elevata integrazione sanitaria sono caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria e attengono prevalentemente alla aree materno-infantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche e dipendenze da droga, alcool e farmaci, patologie per infezioni da HIV e patologie in fase terminale, inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico-degenerative
5. Le prestazioni sociosanitarie a elevata integrazione sanitaria sono assicurate dalle aziende sanitarie e comprese nei livelli essenziali di assistenza sanitaria, secondo le modalità individuate dalla vigente normativa e dai piani nazionali e regionali, nonché dai progetti-obiettivo nazionali e regionali.
6. Le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria sono di competenza dei Comuni che provvedono al loro finanziamento negli ambiti previsti dalla legge regionale ai sensi dell’articolo 3, comma 2, del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112. La regione determina sulla base dei criteri posti dall’atto di indirizzo e coordinamento di cui al comma 3, il finanziamento per le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, sulla base di quote capitarie correlate ai livelli essenziali di assistenza».

[15]«1. Sono da considerare prestazioni sanitarie a rilevanza sociale le prestazioni assistenziali che, erogate contestualmente ad adeguati interventi sociali, sono finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite o acquisite, contribuendo, tenuto conto delle componenti ambientali, alla partecipazione alla vita sociale e alla espressione personale. Dette prestazioni, di competenza delle Aziende unità sanitarie locali ed a carico delle stesse, sono inserite in progetti personalizzati di durata medio/lunga e sono erogate in regime ambulatoriale, domiciliare o nell’ambito di strutture residenziali o semi residenziali.
2. Sono da considerare prestazioni sociali a rilevanza sanitaria tutte le attività del sistema sociale che hanno l’obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute. Tali attività, di competenza dei Comuni, sono prestate con partecipazione alla spesa, da parte dei cittadini, stabilita dai Comuni stessi e si esplicano attraverso:
a.                    gli interventi di sostegno e promozione a favore dell’infanzia, dell’adolescenza e delle responsabilità familiari;
b.                   gli interventi per contrastare la povertà nei riguardi dei cittadini impossibilitati a produrre reddito per limitazioni personali o sociali;
c.                    gli interventi di sostegno e di aiuto domestico familiare finalizzati a favorire l’autonomia e la permanenza nel proprio domicilio di persone non autosufficienti;
d.                   gli interventi di ospitalità alberghiera presso strutture residenziali e semi residenziali di adulti e anziani con limitazione dell’autonomia, non assistibili a domicilio;
e.                    gli interventi, anche di natura economica, atti a favorire l’inserimento sociale di soggetti affetti da disabilità o patologia psicofisica e da dipendenza, fatto salvo quanto previsto dalla normativa vigente in materia di diritto al lavoro dei disabili;
f.                    Ogni altro intervento qualificato quale prestazione sociale a rilevanza sanitaria ed inserito tra i livelli essenziali di assistenza secondo la legislazione vigente.
Dette prestazioni, inserite in progetti personalizzati di durata non limitata, sono erogate nelle fasi estensive e di lungo assistenza.
3.             Sono da considerare prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria di cui all’art. 3-septies, comma 4 del decreto legislativo n. 502 del 1992, e successive modifiche ed integrazioni tutte le prestazioni caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria, le quali attengono prevalentemente alle aree materno-infantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche e dipendenze da droga, alcool e farmaci, patologie per infezioni da H.I.V. e patologie terminali, inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico degenerative. Tali prestazioni sono quelle, in particolare, attribuite alla fase post-acuta caratterizzate dall’inscindibilità del concorso di più apporti professionali sanitari e sociali nell’ambito del processo personalizzato di assistenza, dalla indivisibilità dell’impatto congiunto degli interventi sanitari e sociali sui risultati dell’assistenza e dalla preminenza dei fattori produttivi sanitari impegnati nell’assistenza. Dette prestazioni a elevata integrazione sanitaria sono erogate dalle Aziende sanitarie e sono a carico del fondo sanitario. Esse possono essere erogate in regime ambulatoriale, domiciliare o nell’ambito di strutture residenziali e semi residenziali e sono in particolare riferite alla copertura degli aspetti del bisogno sociosanitario inerenti le funzioni psicofisiche e la limitazione delle attività del soggetto, nelle fasi estensive e di lungo assistenza».

[16] U. De Ambrogio, Il futuro della programmazione territoriale. Come cambia e come attrezzarsi, in Prospettive Sociali e Sanitarie, n. 2/2012, pp. 1-2.
 


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